慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复治疗

陈裕民 王培红

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其发病率高，严重危害中老年人身体健康和生活质量，2004年世界卫生组织制定了关于COPD的全球防治创议(GOLD)，明确提出治疗COPD的目标是：阻止病情发展，减轻症状，增加运动耐量，提高健康水平，防治和治疗并发症，预防和处理急性发作，降低病死率。文献显示COPD稳定期康复治疗的有效作用。康复治疗是针对COPD患者及家庭的，结合多学科知识的锻炼和教育项目。近年来，一些国家和地区分别制定了COPD的康复治疗诊治规范，不同程度地强调了康复治疗的重要性，COPD虽是呈进行性发展，但COPD病情的进展快慢很大程度上取决于是否进行有效的肺康复治疗。肺康复治疗主要包括：运动训练、呼吸肌锻炼、长期氧疗、营养治疗、药物治疗、卫生宣教和预防感染、心理和行为干预等。

1 运动训练

运动训练包括全躯体的耐力训练、局部肌肉的肌肉训练。可根据不同的患者状况选择训练方式和强度，一般采用全身运动的耐力训练和局部肌肉训练，持续与间断运动相结合的方式进行。可先试一下全身运动锻炼量，观察呼吸和心血管反应，然后还逐渐增加至耐受的程度，摸索出符合患者自身条件的全身锻炼强度，以出现轻微气急和心率增快为限。若强度过大，病人由于症状难受而拒绝，过小则效果差。多数患者对低强度、长时间锻炼，较高强度、短时间锻炼容易接受，并且安全有效。锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、太极拳、气功等。有资料[1]显示6分钟行走距离法对呼吸储备能力的提高有一定作用，方法简单。

2 呼吸肌锻炼

COPD患者因过度通气，营养不良和缺氧等原因，呼吸肌的肌力和/或耐力不同程度的减低，特别在肺部感染更加明显可引起呼吸肌疲劳而出现呼吸衰竭。呼吸肌疲劳锻炼是COPD患者稳定期治疗的一个非常重要的内容和方法[2]。呼吸肌锻炼的主要目的是增强呼吸肌力和耐力，提高运动能力，改善肺功能，缓解症状，它分为非特异性和特异性呼吸肌锻炼两种，特异性的呼吸肌锻炼主要是增强呼吸肌的肌力和耐力，其简单的方法有：吹气球、吹蜡烛、缩唇—膈式呼吸以及全身性呼吸体操等。对慢性肺源性心脏病患者来说，主要是吸气性疲劳，因此，呼吸肌锻炼主要是吸气肌锻炼。训练患者缩唇—膈式呼吸，6个月为一疗程，能有效进行深慢呼吸，减慢呼吸频率，降低残气量，改善肺的通气和换气功能。有利于肺内气体的均匀分布和通气血流/灌注比例的改善。有资料显示[3-4]，COPD缓解期进行呼吸肌锻炼，患者的FEV1，FVC,FEV1/FVC%均较治疗前有显著改善，生活质量亦有显著的改进和提高。白春学等[5]报道18例COPD呼吸衰竭患者，采用缩唇—膈式呼吸治疗后，观察到PaO2，SaO2明显增加，PaCO2明显降低。说明此种呼吸肌锻炼行之有效、简便，值得推广。非特异性呼吸肌锻炼就是一些体育锻炼。

3 长期氧疗

COPD患者由于长期气道狭窄，有效呼吸单位减少，会发生低氧血症和呼吸性酸中毒。致肺小动脉痉挛收缩，以及慢性缺氧所产生的高血粘稠度等原因。可导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高。从而导致组织的严重损伤及一系列生理紊乱。长期氧疗能提高肺泡和动脉血氧分压，增加组织供氧能力，稳定和降低肺动脉压，降低血粘稠度。改善呼吸困难，而且还可阻断或延缓慢阻塞向肺心病发展的进程和速度，提高COPD患者的生活质量和生存率[5]。也是被公认最能影响COPD预后的主要因素之一。目前长期氧疗的主要适应证是呼吸室内空气时，其动脉血氧分压＜55mmHg(7.3Kpa)或动脉血氧饱和度＜0.88，或者动脉血氧分压为55～65mmHg，伴有以下情况之一者也适应：①继发性红细胞增多症(红细胞压积＞0.55)；②肺源性心脏病的表现；③肺动脉高压。其具体方法是每日鼻导管低流量吸氧至少15小时以上，特别夜间应持续吸氧。

4 药物治疗

全身应用糖皮质激素治疗COPD急性加重期的有效性，已被医学界接受，由于其不良付作用在稳定期的长期治疗受到限制。支气管扩张剂(包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物等)是COPD稳定期缓解症状的主要措施。目前临床应用较多的舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸入剂)，充分应用长效β2受体激动剂的作用持续长的特点以及替卡松激素的副作用少，又能治疗COPD炎症的特点，帮助COPD患者重拾生活的乐趣。有资料[6]显示：微卡(母牛分枝杆菌菌苗)治疗稳定期COPD后体内免疫功能得到调整，免疫力提高，说明微卡在治疗及预防中有较好的疗效。

5 营养治疗

COPD患者由于呼吸负荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高。但饮食摄入由于气急缺氧、心力衰竭等原因不能相应增加甚至反而降低，常常出现营养不良。营养不良是COPD及健康状况恶化的一个独立预测因素，国内有多例报道[7-8]营养不良与COPD转归情况的研究分析。

6 心理与行为干预

随着医学向生物-心理-社会模式的转变，COPD患者的心理健康状况也逐渐被临床医生所关注。临床表现有多种，但国内大部分研究集中在焦虑和抑郁这两个方面。其心理健康状况恶化的产生机理可能是：(1)反复发作的气促、胸闷、心慌及加重期呼吸困难等痛苦造成病人对疾病认识的恐惧和焦虑；(2)多次就医带来的经济压力、生活质量、家庭依赖性增加、社会活动受限使病人产生抑郁和焦虑；(3)家属、社会的漠不关心甚至反感情绪使患者自卑、孤独，甚至产生厌世情绪；(4)长期缺氧、高碳酸血症以及部分药物(茶碱、激素等)所致的不良反应，易产生心理紊乱。因此针对COPD患者，临床工作中除了诊治患者的躯体疾病外，还应关注心理疾病的诊治。

综上所述，COPD的康复治疗是多方面、长时间的系统工程，它是临床治疗的延续，是临床医学整体的一部分，已越来越被临床医师认识和重视。

[1]马燕红,吴家蓉,袁伟芳,等.有氧训练腹、腹式呼吸和气功对轻度COPD患者的康复作用[J].现代康复,2004,(5):708-709.

[2]林江涛.慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者的长期氧疗[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21(2):71-73.

[3]刘姝梅,黄河,郭桂玲,等.呼吸锻炼对COPD缓解期患者肺功能和生活质量的影响[J].临床肺科杂志,2008,13(11):1465-1466.

[4]居朝霞,刘霞英,陆忠华,等.慢性阻塞性肺疾病患者康复期的呼吸训练[J].临床肺科杂志,2008,13(11):1458-1459.

[5]Monique M D,Emnianuec M D,Elisaboth Q,et al.Prognostic factors in COPP patients receiving long—term oxygen therapy[J].Chest,1995,107(5):1193-1198.

[6]杨庆来.微卡在慢性阻塞性肺疾病中的预防及治疗作用[J].临床肺科杂志,2008,13(8):965-966.

[7]张敬伟,陈秋生.96例稳定期慢性肺疾病患者营养状况分析[J].医药论坛杂志,2004,25(3):5.

[8]任立新,杨敬平,刘鹏珍,等.营养支持治疗与呼吸操提高COPD患者生存质量的探讨[J].临床肺科杂志,2006,11(3):331-332.