摇门式钩突切除在基层医院鼻内镜手术中的应用

邓旭文

自上世纪90年代以来，鼻内镜外科技术不断完善，并在全国各地推广开来。很多基层医院也相应开展这一项目。钩突切除术是鼻内镜手术中筛窦开放与寻找上颌窦自然开口的第一步，在不影响手术效果的情况下，如能简化手术步骤，将有益于鼻内镜手术推广。我科在2007年4月底～2009年1月底进行鼻内镜手术38例，具体手术中一侧采用摇门式钩突切除；另侧采用经典钩突切除。现将结果报告如下。

l 资料与方法

1.1 病例资料 病例总数38例，按照1997年海口标准[1]，I型2期1例(2侧)，I型3期0例(0侧)，Ⅱ型l期3例(6侧)，Ⅱ型2期26例(46侧)，Ⅱ型3期7例(14侧)，Ⅲ型1例(2侧)；男性20例，女性18例；年龄15岁～66岁，平均35岁；病程1年～20年，平均33月。

1.2 术前行出凝血时问、血常规、心电图、CT等必要检查，排除既往鼻窦炎手术史，无高血压病、糖尿病等其他病的发作期。

1.3 手术方法 本组手术均由同一术者完成。全部采用局麻。患者取仰卧位，用2%丁卡因20m1+0.1%肾上腺素3ml药液浸湿棉片棉片放人鼻腔黏膜表面麻醉3次。2%利多卡因加少许肾上腺素行钩突前缘上端及尾端、中鼻甲前端、中鼻甲后端附着部外侧0.5cm处浸润麻醉。常规鼻腔检查，咬切掉鼻腔息肉，完整暴露鼻腔结构。

A组(经典钩突切除):用镰状刀于中鼻甲附着处稍向前下即钩突前缘从前上向后下方向切开钩突黏膜及钩突骨片，刀尖有落空感提示进人筛漏斗。用小剥离子向内侧分离钩突，然后用直筛窦咬钳夹住钩突轻轻扭动，完整切除钩突。

B组(摇门式钩突切除):镰状刀在中鼻甲前穹隆部下方做上方切口，小反张咬钳做下方切口，45°咬切钳将钩突从鼻腔外侧壁折断并咬切掉[2]。

1.4 观察指标 手术时间(从开始切钩突到钩突完整切除并暴露上颌窦口的时间)；钩突切除操作的并发症；疗效评定标准参照1997海口内窥镜鼻窦手术疗效标准。有效率的统计学处理用x2检验。

A组手术时间以10min为界，＜10min的有18例，＞10min的有10例，平均手术时间为(11±4)min。B组手术时间以10min为界，＜10min的有25例，＞10min的有3例，平均手术时间为(7±2)min。

A组有一例纸样板损伤，但无眶内脂肪脱出。B组无并发症。

A组治愈32例，好转6例，无效0例。总有效率100%。B组治愈32例，好转6例，无效0例。总有效率100%。

2 结果

本组病例随访观察时间为6月。A、B组钩突切除所需时间在统计学上有明显差异(P＜0.01)。A、B组疗效无差异。

3 讨论

功能性鼻内镜外科手术的目的是在彻底清除病变的基础上，尽可能地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以达到其自身生理功能的恢复。而钩突切除术是鼻内镜手术中筛窦开放与寻找上颌窦自然开口的第一步，也是手术的一个难点。钩突切除失败，将打乱原先设想的手术步骤。尤其刚开展鼻内镜手术基层医院的医生们，会有明显的受挫感，甚至不知所措，因为这将会影响随后的既定的筛窦的开放、上颌窦口的寻找、额窦口的开放。

基层医院的医生在无上级医生指导的情况下进行手术，由于掌握解剖知识不够、经验不足，按照经典的钩突切除术有时很难找出钩突的与鼻腔外侧壁相连处，从而无法准确、完整地切除钩突。为避免损伤鼻泪管初期组的医生在不确定的情况下宁可选择将切口后移，最常见的是钩突残余过多，使得上颌窦自然口无法暴露，筛窦暴露不全。摇门式钩突切除术式让基层医院的医生多了一个选择。该术式的优点首先就是操作简单，上颌窦自然口容易暴露，且暴露良好，几乎不会损伤纸样板，尤其在钩突塌陷的情况下。B组有一例Ⅲ型的病例引起纸样板损伤，就是因为钩突几乎是贴附在鼻腔外侧壁，勉强行经典钩突切除导致的不良后果。其次可以留下钩突上端作为定位额窦的开口的解剖标志。还有可以做部分钩突切除术。缺点是可能会暴露泪囊，甚至损伤鼻泪管，可能是病例数较少，本组病例未见此并发症。如果没有儿童型的反向咬骨钳，有时难以进入钩突外偏的筛漏斗做下方切口。我们的做法是将反张钳的钳头稍磨扁些即可。

本文病例中，笔者的感觉是，尽管经典术式组单纯钩突切除的时间比摇门式组的时间更短，但是花在寻找上颌窦口的时间远多于摇门式钩突切除组的时间，有时甚至无法找到上颌窦自然口，只能是进入后囟然后向前开放。由于本文病例较少，尽管未出现误入眶内或后囟开口未与上颌窦自然口相连，导致粘液循环的情况，但这样的危险无疑是存在的。

综上所述，我们认为对于基层医院手术经验较少的医生，摇门式钩突切除能够明显减少操作时间，容易暴露上颌窦自然口，减少受挫感，增强术者信心。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:216-218.

[2]Peter-John Wormald.韩德民译.内镜鼻窦外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:25-29.