Ⅲ型胆道闭锁患儿肝门肠吻合术预后相关因素分析

吉耿锋，张志波

中国医科大学附属盛京医院小儿外科，沈阳 110003

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是发生于婴儿早期的胆管进行性炎症、纤维化的疾病，是婴儿梗阻性黄疸的主要原因之一。不经治疗的BA患儿常在1岁之内死于终末期肝硬化。BA是目前儿童肝移植的主要病因之一［1-2］，各地区报道的发病率差异较大，黄种人发病率高于白种人，中国大陆地区发病率为2/万［3-4］。BA的主要症状为渐进性加重的梗阻性黄疸，多于出生后2～3周出现，伴大便颜色变浅，严重者排白陶土样便，同时合并有尿黄、泪黄、汗黄等。未经治疗的患儿逐渐出现肝硬化，表现为生长发育受限、腹胀、肝脾肿大、腹水、凝血功能异常、门脉高压相关症状（如食管静脉曲张破裂导致的呕血、便血）等。

肝门肠吻合术（又称为Kasai 手术）开展之前，BA患儿基本不能存活。1959 年Morio Kasai 首次提出肝门肠吻合术，使BA 的患者获得了治愈的机会。成功的Kasai手术能够重建胆汁引流，达到黄疸完全消退，部分患者获得长期自体肝生存；迄今为止，Kasai 手术仍为治疗BA 的首选术式，不同文献［5-7］报道的黄疸清除率差异较大。但是，即使黄疸完全消退，部分患儿肝纤维化也会持续进展，最终发展为失代偿性肝硬化。因此，目前BA 的临床研究［8-10］多集中在影响预后的相关因素的分析，包括术前胆红素水平、肝功能、是否合并病毒感染、手术日龄、肝硬化程度、术后黄疸消退情况、术后胆管炎发生频率等，各文献报道的情况不尽相同，因而如何有针对性地改善患儿预后尚无定论。

临床研究的进展离不开基础研究的支持，免疫因素在BA 发病中的作用一直是研究的热点。近期国内有研究［11］发现，BA 患儿肝组织内免疫细胞（包括巨噬细胞、库普弗细胞、细胞毒性T 细胞、自然杀伤细胞等）功能异常可能是BA 疾病进展的重要原因；而且该研究还发现B 细胞免疫耐受异常与肝脏组织病变进展密切相关，应用利妥昔单抗治疗后改善了BA 患儿的肝纤维化。目前该研究成果尚未在临床推广。

本研究收集了中国医科大学附属盛京医院近年来治疗的BA 患儿的临床资料，探讨可能影响BA 预后的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012 年1 月—2018 年1 月中国医科大学附属盛京医院收治的Ⅲ型BA 患儿。纳入标准：①经术中胆道造影确诊为Ⅲ型BA。②接受Kasai手术治疗。③随访资料完整。排除标准：①经基因检测符合其他遗传代谢性疾病，如Alagille综合征等。②合并其他严重畸形。本研究获中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准后开展，伦理批号为2021PS008K。

1.2 研究内容

临床资料：性别、手术日龄、术前实验室指标［包括总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin， DBIL）、 间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、 谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷氨酰胺转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、血清白蛋白（albumin，Alb）、胆汁酸（total bile acid，TBA）、抗巨细胞病毒抗体IgM（CMV-IgM）］、术中肝脏病理活检肝脏纤维化程度等。肝脏纤维化程度按照中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》［12］中的划分标准分为0～4分。

随访：本研究2 个主要预后指标为黄疸清除（jaundice clearance，JC） 率及自体肝生存（native liver survival，NLS）率，分别于术后1、2、3、6、12 和24 个月复查肝生化指标，评价黄疸消退情况及肝功能恢复情况；并统计术后3、6、12、24 个月自体肝生存情况。本研究随访截止时间为2020年1月。

1.3 病例分组

根据术后6 个月内DBIL 是否降至正常（20 μmol/L）将所有病例分为黄疸消退（JC）组及黄疸未消退（JOC）组，并依据黄疸清除时间是否在2个月内将黄疸消退组患者进一步分为早期退黄组及晚期退黄组；根据是否为自体肝生存，将所有病例分为自体肝生存组及非自体肝生存组。统计分析比较各种临床生化指标对黄疸清除率和自体肝生存率的影响。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 软件进行分析处理。定量资料采用±s表示，组间比较采用t检验或U检验（根据方差齐性检验结果），定性资料采用χ2检验；生存情况采用Kaplan-Meier 法进行分析，生存曲线比较采用Log-rank法，预后影响因素采用Cox 回归模型进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

2012年1月—2018年1月中国医科大学附属盛京医院共收治BA 患儿106例，根据标准本研究纳入96例；其中男性48 例、女性48 例，平均就诊日龄为（52.4±19.3）d，平均手术日龄为（62.1±18.9）d，术后最长随访时间90个月，最短1个月，平均随访时间为（16.2±20.3）个月。96例患儿中，自体肝生存组63 例，非自体肝生存组33 例（肝移植25 例、死亡8 例）；术中肝活检病理资料完整者77 例，其中S1 级7 例（9.1%）、S2 级16 例（20.8%）、S3级25 例（32.5%）、S4 级29 例（37.7%）；Child-Pugh 肝功能分级均为B级（7～8分）。

2.2 黄疸清除情况

96 例患者中，61 例术后6 个月内DBIL 降至正常范围（JC 组），黄疸清除率为63.5%，平均黄疸清除时间为术后（1.8±2.4）个月；肝功能恢复正常者27 例（28.1%）。在黄疸清除患者中，有39 例在术后2 个月内DBIL 降至正常（早期退黄组），占全部黄疸清除组患者的63.9%，其余22例在术后2～6个月DBIL降至正常（晚期退黄组）。

比较分析JC 组和JOC 组之间各临床指标的差异，发现：2 组之间手术日龄，CMV-IgM 阳性率，术前GGT、GOT、GPT、DBIL、TBA等各指标差异均无统计学意义；而术前IBIL、Alb差异显著，JC组术前IBIL显著高于JOC组，术前Alb水平显著低于JOC组（均P＜0.05，表1）。

表1 JC组与JOC组之间术前临床指标的差异Tab 1 Differences of clinical indexes before operations between the JC group and JOC group

2.3 自体肝生存情况分析

Kaplan-Meier 曲线显示术后3、6、12、24 个月自体肝生存率分别为92.3%、70.9%、57.8%、55.8%，可见自体肝生存率于12 个月内下降最为明显，之后曲线趋向于相对平稳（图1）。

图1 96例BA患儿自体肝生存曲线Fig 1 Native liver survival curve of 96 BA patients

进一步分析黄疸清除对自体肝生存率的影响，结果发现JC 组和JOC 组的自体肝生存率有显著差异（P=0.000）（图2），而且早期退黄组的自体肝生存率显著高于晚期退黄组（P=0.001）（图3），说明黄疸清除速度是影响患儿自体肝生存的重要因素。

图2 JC组和JOC组自体肝生存曲线的比较Fig 2 Comparison of native liver survival curves between the JC group and JOC group

图3 早期退黄组和晚期退黄组自体肝生存曲线的比较Fig 3 Comparison of native liver survival curves between the early JC group and late JC group

2.4 多因素Cox回归分析影响自体肝生存率的相关因素

应用Cox回归模型分析可能影响2年自体肝生存率的相关因素，纳入手术日龄、性别、术前实验室指标、CMV-IgM、肝纤维化程度，以及术后黄疸是否消退等，结果显示具有统计学意义的相关因素仅包括性别及术后黄疸是否消退，男性［P=0.049，RR=2.163 （95%CI1.076～4.797） ］、 黄疸消退 ［P=0.001，RR=11.488（95%CI2.726～48.415）］是BA 患儿2 年自体肝生存率的保护因素。

3 讨论

BA 是婴儿早期导致梗阻性黄疸的严重疾病，病理特点为肝内外胆管的进行性炎症、纤维化、消失，亚洲地区发病率较高，为1/10 000～1/5 000［4］。目前，BA的治疗方法首选Kasai手术，若手术未能成功建立胆汁引流、肝硬化渐进性加重、就诊时肝脏病变已不适合Kasai手术的患者，则应选择肝移植。

评估Kasai手术效果的指标为黄疸清除率和自体肝生存率，前者会影响后者。2019年国内多中心调查BA的总体黄疸清除率为43.5%（待发表），与文献［4］报道的黄疸清除率还有一定差距；如何进一步提高Kasai手术术后黄疸清除率，进而提高自体肝生存率仍是目前临床研究的热点问题［5-7］。尽管BA 的分型及是否伴发其他严重畸形（如内脏转位、脾发育不良综合征）等因素影响Kasai 手术的预后，但临床最常见的Ⅲ型BA 的预后相关因素并不确定［7，13-15］。本组病例的分析结果显示除术前IBIL 和Alb外，未发现其他指标与黄疸清除相关。

Kasai 手术时的日龄普遍被认为是影响预后的一个主要因素。诸多文献［16-17］报道Kasai 手术日龄越小的患者自体肝生存率越高，日龄60 d 之内接受手术的患儿的黄疸清除率为57%～90%，日龄90 d 以上手术的患儿的黄疸清除率不足20%；但结论并不总是如此［7］。从疾病进展的角度来看，胆道闭锁肝纤维化是一个渐进性加重的病理过程，势必随着日龄的增加而逐渐加重。肝脏病变已达到失代偿期肝硬化的患者，并不适合行Kasai手术，但临床上也常见到部分大日龄的患儿术后胆红素快速下降，而小日龄患儿不能“退黄”的情况。本研究中我们比较了JC 组和JOC 组患者的平均手术日龄，2 组并无差异。为何小日龄患儿有时不能达到理想的预后？2018 年Bove等［18］从病理学的角度对这一现象给出了解释。他们根据病变特点将BA 患儿肝门区纤维块分为活动型病变和静止型病变；前者说明炎症过程正在发生，具有可逆性；后者则表明炎症过程基本结束，处于纤维瘢痕阶段。研究发现预后不良的小日龄患儿肝门病变处于不可逆的静止期。因此，个体化到每个患者，并不能以年龄因素作为预后的评估指标。

有研究者［19-20］认为，CMV-IgM 阳性是特殊类型的BA，这类患儿近期内感染过CMV，并且就诊晚、黄疸清除率低、胆管炎发生率高、肝纤维化程度重、自体肝生存率低，因而CMV-IgM 阳性的BA 患儿预后较阴性的患儿更差。作为一种嗜肝病毒，CMV 可直接损伤胆管上皮细胞，也可通过诱导自身免疫损伤胆道，因而很多文章报道CMV 感染是Kasai 手术短期不良预后的独立危险因素，抗病毒治疗可能可以改善CMV-IgM 阳性BA 患儿的预后［20-22］。本组病例显示CMV-IgM 阳性与阴性组之间黄疸清除率无显著差异，在自体肝生存率的多因素分析中也未显示出相关性。

BA 病因不明，以往认为女性发病率高于男性，因而认为该病的发生有遗传基础。基于全基因组关联研究（Genome-Wide Association Studies，GWAS）的分析并未发现性染色体有关的遗传物质与BA 的发病相关联。北京儿童医院最近的一篇报道［23］也未发现女性发病数高于男性的情况。本组男性患儿的2 年自体肝生存率高于女孩，究其原因除可能与家长的治疗意愿有关外，是否包含遗传因素在内尚不清楚。

Cox 回归分析结果仅发现性别及黄疸是否消退2 个因素对2 年自体肝生存率有影响，这与Witt 等［24］的报道一致。此外，本组病例中早期退黄组患儿的自体肝生存率显著高于后者，说明黄疸消退速度也可能影响自体肝生存率。

与既往研究不同的是，既往对BA 的研究很少关注术前IBIL 及Alb 水平与预后的关系，本研究发现JC 组术前IBIL高于JOC组、Alb低于JOC组，考虑可能与以下因素有关：BA 发病早期可能伴随着肝细胞的炎症、水肿，导致IBIL 摄取、转化异常，而炎症改变的肝细胞合成Alb能力降低；随着病变进展炎症改变趋于稳定，肝细胞恢复了Alb 合成能力和胆红素的摄取、转化能力；因此2 组之间IBIL 和Alb 水平的差异可能源于疾病进展阶段的不同，也从另一个角度说明BA 与婴儿胆汁淤积性肝炎在发病早期病因上存在着一定的同源性。

BA 的进展过程是汇管区炎症、纤维化、增生、再管化的动态变化过程，其病因和疾病进展机制等尚不清楚。即使黄疸消退、肝功能恢复正常，肝脏病变也呈进行性加重，现有的诊治措施并不能使患者获得真正的“根治”。要取得更好的治疗效果有待于基础与临床研究的突破性进展。