蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性用药规律

李梦霞，刘 玲

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是当前我国乃至世界多发的致盲眼病。该病好发于中老年人，以黄斑区反复出血、视力严重下降甚至失明为临床特点。随着人类老龄化及寿命延长，发病率也呈上升趋势。本病确切发病原因尚不清楚，但年龄是其主要危险因素［1］，如何控制病情发展、消除致病因素已成为中西医眼科界共同面临的疑难问题。

蔡华松教授是全国第三批名老中医，从事中医眼科工作五十余载，积累了丰富的临床经验，尤其在治疗包括年龄相关性黄斑变性疑难眼病方面有其独到学术观点及用药规律。收集、整理老专家的学术经验，对于继承和发扬中医眼科、提高临床疗效具有重要意义。本项研究就蔡教授治疗年龄相关性黄斑变性的用药规律进行统计和分析。

1 研究资料

1.1 处方来源

收集1999年至2016年期间蔡华松教授治疗AMD的门诊纸质病历照片，及蔡教授生前临床带教记录共计562诊次，完整处方424首。

1.2 资料保存及筛选

将所有纸质及图片资料整理为电子文档，按照疾病进行分类。对病案资料中明显的错别字及错误词语进行纠正，按规范的文字录入；将免煎颗粒转换为生药的剂量。参照全国《中药学》第9版教材及《中华人民共和国药典》等相关内容对中药名称中异名、别称、简称进行统一规范，如仙灵脾、淫羊藿统一为淫羊藿，茯苓、云苓统一为茯苓等。最终筛选出四诊记录完整的AMD病例49份，以供后续研究。

2 研究方法

2.1 建立数据库

使用中医传承辅助系统V2.5，依据《实用眼科学》第3版目录建立疾病目录，将采集到的患者信息录入系统，建立数据库。

2.2 数据展示

运用中医传承辅助系统V2.5，以方剂分析为突破点，采用集成规则分析、改良互信息法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，通过“数据管理”“数据查询”“网络可视化展示”等功能，对方剂数据集进行处理及分析展示，统计蔡教授应用中药的药频、四气、五味、归经、功效分类等，以发现其治疗本病的组方用药规律。

3 研究结果

通过对49份蔡教授治疗AMD的临床医案及方剂中中药使用频次及其药物性味、药物之间关联性进行分析，结果如下。

3.1 治疗AMD使用中药频次研究

对49首方剂中的80种中药使用频次进行排序、分析，蔡教授治疗AMD常用中药前20位，见表1。据统计可知，排序在前20位的中药，按其功效排序依次为：补虚药7种、活血化瘀药5种、清热药3种、利水渗湿药2种、解表药2种、理气药1种。说明蔡教授在临证用药时以扶正祛邪为主。

表1 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性常用中药频次（前20位）

3.2 用药性味特点研究

蔡教授治疗AMD常用80味药物的性味（四气与五味）特点见表2、表3。①四气分析：如表2所示，在常用80味药物的四气统计中，使用频次排序依次为寒、温、平、凉。寒性药物主要是甘寒或微寒，以滋阴清热凉血之生地黄为代表。《证治准绳·杂病·七窍门》认为此症“有劳神，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者”。阴虚生内热，易迫血妄行，凉次于寒，因此用药的选择上蔡教授以寒性药物为主，常用药物如泽泻、生地黄、菊花、丹参、牡丹皮、赤芍等，既治疗黄斑出血、渗出等局部症状，又调节五心烦热、失眠盗汗等全身症状；虚则补之，热药易伤阴动火，不适于此病，故选用温性及平性药物如红花、川芎、当归、白术、炙黄芪、熟地黄、枸杞子、甘草、牛膝等药来调补气血，养肝血，填肾精。②五味分析：如表3所示，蔡教授所用80味药物的五味统计频次为1004次，其药物五味排序依次为甘、苦、辛、酸、咸、涩。甘味药物多具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用，蔡教授多选用枸杞子、甘草、当归、白术等补阴、补气、补血药。蔡教授认为，本病的治疗，一则要补虚，二需顾护脾胃。苦味药具有清热、燥湿、坚阴等作用，蔡教授常用菊花、牡丹皮、赤芍等药清热凉血，丹参、牛膝、桃仁等活血化瘀、通调血脉。辛味药物具有发散、行气、行血的作用，多用治气血阻滞之证。

表2 蔡华松治疗治疗年龄相关性黄斑变性常用药味四气分析

表3 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性常用药味五味分析

3.3 归经研究

归经是药物作用的定位概念，是说明某种药物对某些脏腑经络的病变起着主要或特殊的治疗作用，是中医学脏腑理论的具体应用。通过药物归经的分析，可以推演医生辨证思路。对蔡教授治疗本病的常用中药归经进行分析，统计结果见表4。在药物归经分布中，百分比≥10%的依次为肝、心、脾、肾，占总数的71.8%。皆因目为肝窍，肝气、肝血乃目能正常视物辨色的基础，故蔡教授在治疗眼底血症时多以调肝入手。

表4 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性的中药归经分析

3.4 药物功效分类

在对蔡教授治疗AMD用药的药物性味、归经分析的基础上，以“十二五”规划教材《中药学》第9版的功效分类为标准，对药物的主要功效进行统计，结果见表5。收集到的病例中，共使用频次650次，其中频次居首位的是补虚药，共计195次，占30.0%；活血化瘀药共计177次，占27.2%；清热药占11.8%。可见应用最多的是补虚药，其次为活血化瘀药，说明蔡教授在治疗该病时更注重调理气血阴阳。

表5 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性常用药味功效分类频次统计

3.5 关联规则分析

关联规则可理解为药对和药物组合，初始支持度个数为处方数量的20%，代表药对和药物组合出现的频次，置信度初始值为0.6，意为前一味或前几味药物出现时，后一味药物出现的概率。关联规则的提取可以帮助我们更清晰医者在治疗某一疾病时使用的固定组合。

为了提取出关联度比较大的药物组合，可根据处方数量进行调整，将支持度个数设置为23（≥47%），也就是出现的药物组合频次皆≥23次，置信度设置为0.95，提取关联规则10条，见表6。出现川芎时红花出现的概率为97%，组方中同时出现川芎、泽泻时，出现红花的概率为100%，其余以此类推。

表6 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性中药关联规则分析

3.6 以药频为基础的新方分析

在支持度设置为23，置信度设置为0.95时，得到符合条件的7味药物，这是以药频为基础提取出的核心药物。因内容比较混杂，不易分析，可点击“网络展示”，得到图1。能够直观地看出药物之间的相互关系，便于分清主次。

图1 蔡华松治疗年龄相关性黄斑变性的基础组方药物

根据上方的关联分析，提取出蔡教授方剂中关联最为密切的7味药组成方剂，其组成为红花、川芎、丹参、泽泻、葛根、当归、枸杞子。其中红花活血祛瘀消肿；川芎既能活血化瘀，又善通达气血，可助红花活血祛瘀；丹参可“破宿血，补新血”，既能活血，又能凉血，防止热与血结；泽泻利水渗湿，消眼底水肿；葛根可升阳通络，常与丹参、川芎等活血化瘀药配伍，同时预防津伤；当归补血活血；枸杞子滋补肝肾。此核心组合药物，蔡教授常用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性出血久不吸收患者。

4 讨论

年龄相关性黄斑变性虽然确切病因不清楚，但现代临床借助仪器对该病已有了更多认知，结合对中医的理解有了多种治疗方法。当代临床多从肝、脾、肾三脏入手辨证论治［2-3］；吴烈教授则是借助现代医学的先进技术方法，同时结合《黄帝内经》人体“六气”理论体系和《伤寒杂病论》的脏腑经络辨证，提出了本病早期、进展期水肿、进展期出血、晚期四种时期的辨证论治思路，并有对应的遣方用药组成［4］。

4.1 归经意义

从归经分析，蔡教授用药倾向于肝、心、脾、肾同调。《审视瑶函》提到脏腑主目有二，一曰肝，二曰心。《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视”。明代傅仁宇《审视瑶函》中曾说：“肝肾足则神膏浓，神膏浓则经络润泽，经络润泽则神气和畅，而阳光盛矣。”都强调了肝肾对于目的重要性。老年人本身肝肾不足，精血亏虚，故目失于濡养，因此养肝血、填肾精必不可少。“心合脉，诸脉皆属于目是也。”“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾土，而上贯于目……目者血气之宗也……相火者胞络也，主百脉，皆荣于目。”则点明心脾之气血与眼的关系。气血足，脉道通，目才能得于濡养。

4.2 扶正祛邪

从药物频次前20味以及药物功效分类来看，蔡教授更注重使用补虚药以及活血化瘀药。张子和曰：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也……故少年之人太过多，老年之人不及多”。认为大多老年人是因气血失调或不足而致眼部疾病。

黄芪：擅长补气升阳、利水消肿，炙用补气血效果更佳。吴爽等［5］以不同剂量的黄芪发酵液用于大鼠衰老模型，研究结果认为具有降低大鼠衰老模型中丙二醛（MDA）与脂褐素（LPF）含量、升高谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）含量的作用，而且减少p16蛋白的表达，能够发挥延缓机体衰老的目的；谷新怡等［6］整理了黄芪在糖尿病视网膜病变、青光眼等眼病中的应用，总结黄芪能够抗氧化、清除氧自由基、保护神经细胞、减轻细胞膜的脂质过氧化状态及维持细胞膜的完整性，在眼病治疗中有着广泛的应用。

泽泻：泽泻主利水渗湿，清虚热。“血不利则为水”，眼底出血常伴渗出和水肿，泽泻的使用既可消水肿，亦可预防毛细血管萎缩。刘珊珊等［7］对泽泻化学成分及药理作用几十年来的研究状况进行了详细总结，其除了利尿、保护肝肾、降血糖、改善肝肾损伤，还可改善氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）及过氧化氢（H2O2）对血管内皮细胞的损伤，抑制内皮细胞的凋亡。

枸杞子：平补肾精肝血。《本草经疏》言其“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。林幼红等［8］总结了枸杞多糖在多种视网膜疾病动物模型中的研究进展，揭示了其不仅可保护视网膜神经细胞，亦能抗氧化，稳定视网膜血管通透性。

当归：长于补血，为补血圣药。药理研究发现，当归对血液循环系统有两方面作用，一方面当归具有活血的作用，即抗血栓、抗凝血；另一方面是当归可补血［9］。当归川芎药对具有调节血液黏稠度、抗血栓形成、改善血液循环的作用。且当归对缺血损伤细胞具有保护作用，可减少缺血区细胞凋亡的发生，然该作用的研究方向集中于心、脑细胞，对视细胞的影响未见明确结论。

川芎、红花：二者同属活血化瘀药，治疗眼底瘀血阻滞，通络止痛，使眼底脉络运行通畅，川芎能上行头目，下行血海，旁通络脉，为血中气药，量小走上焦，但为弥补其活血化瘀之力不足，故常配合小剂量的红花使用，红花量小能调血和血，令气血通调。

川芎、泽泻、红花：《神农本草经》认为泽泻能“消水，养五脏，益气力”，且以利肾水为主，茯苓利小便，猪苓利三焦水道，且泽泻利水作用比茯苓、猪苓更强［10］，所以三者相比多是用泽泻消眼底水肿，使用泽泻时多有渗出、水肿，此时更需加入红花以加强活血化瘀消肿之力。

川芎、丹参、红花：丹参活血化瘀之力强，而蔡教授治疗本病使用丹参时用量较大，患者多发病月余以上，三者合用破宿血力强。

葛根、川芎、泽泻、红花：葛根味甘性凉，于清热之中又能鼓舞脾胃清阳之气上升，而有生津止渴之功。川芎、红花辛温升散，长时间使用易耗阴，搭配葛根起到养阴的作用，更加适用于老年人体质，葛根退热升发清阳，泽泻泄热利水，有升有降，既清热，又助体内的气形成循环。

虽然该病有不同的分型，但其根本病因仍是与年龄相关，肝肾不足、心脾两虚是基本病机，所以蔡教授在治疗时注重补肝肾、调气血以扶正，化瘀消肿以祛邪，再根据体质对症调理。