《时病论》从伏气论治冬季咳嗽的理论与临床探析

王振洲，张思超

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

冬季流感临床表现以咳嗽多见，现行《中医内科学》教材对于咳嗽多从外感或内伤分类，但相对于以季节变化及咳嗽的痰液量质变化来辨证治咳而言，缺少辨证优势。清代雷丰《时病论》基于《黄帝内经》伏气理论，将冬季流感咳嗽从伏气论治，颇有临床指导意义。

1 理论源于《黄帝内经》，参合喻昌论燥

清代雷丰，字少逸，勤于实践，善于思考，融以个人心得撰著《时病论》。此书以《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飨泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”为全书纲领。其中对冬季咳嗽的论治源于“秋伤于湿，冬生咳嗽”。

雷丰在《时病论》“秋伤于湿冬生咳嗽大意”谓：“西昌喻嘉言先生疑湿字之讹，改作秋伤于燥，发明秋燥之论，虽有悖经之罪，然亦因乎六气起见也”［1］155。“喻氏论燥，殆在乎秋分、寒露、霜降燥金主气之候”［1］155。喻嘉言认为，春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政。“今指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可”［2］。“因时令而治时病，因时病而用时方”的核心观念是对自然与人关系的探讨。自然气候微小的变化对人却有巨大影响。雷丰结合这一理念，把其理论进行深化，取法喻昌《医门法律》中所提出的“秋燥论”，制定了相应的冬季伏邪咳嗽，抓住肺脏重在“润”的辨治思路，针对其季节时令变化对人的直接影响（六淫外感）或间接影响（伏邪伤正），制定了相应的用药之法。

“秋伤于湿，冬生咳嗽”，考其大意，六气之中，湿气在乎秋令。故经谓“秋伤于湿”。湿土之气，内应乎脾，脾土受湿，不司运化，内湿酿成痰饮，上袭于肺，遂发为咳嗽［3］。故雷丰根据《黄帝内经》“秋初伤湿”理论制定了相应咳嗽抓住脾以治肺的治法，重在祛除伏痰留饮。

2 冬咳伏燥伏湿，脏腑不越肺脾

雷丰论治冬季咳嗽，认为肺脾两太阴最为关键，通过温脾以保肺之气不受寒水之欺。其在《时病论》“秋伤于湿冬生咳嗽大意”中说：“窃谓秋初伤湿不即发者，湿气内酿成痰，痰袭于肺而作嗽，名曰痰嗽，治宜理脾为主，渗湿为佐。如秋季未伤燥，不即发者，燥气内侵乎肺，肺失清降而作咳，名曰干咳，治宜理肺为主，润燥为佐。总之不越两太阴之治也”。开宗明义，言简意赅。雷丰在此提出了治疗伏气引发的冬季咳嗽之法，以土火养肺金，脾火暖则无生寒痰之忧，无寒痰则肺无咳恙。

论冬季伏燥咳嗽，雷丰认为：“干咳者，乏痰而咳逆也。此因秋分之后，先伤乎燥，燥气内侵乎肺，当时未发，交闭藏之令乃发，斯为金寒水冷之咳也。前论秋燥条中，是为燥之新邪；此论干咳，是为燥之伏气”［1］156。伏燥咳嗽以咳为主，审其病因在于燥邪自口鼻而入，留邪于体内，伺机而发，待冬季寒冷，燥寒一并而发，肺受病，而引发咳嗽。

正如喻昌认为燥是金气，燥极往往能从热化，这是《素问·六微旨大论》所谓“金位之下，火气承之”，亦即火克金之理，故其重点是在叙述温燥之气。喻昌关于秋燥的论述，对于后来温热学派有一定的影响。如叶桂论述秋燥一症，颇似春月风温，温自上受，燥自上伤，均是肺先受病［4］。冬季燥咳的病因一是伏邪，二是燥邪。

论冬季伏湿咳嗽，雷丰认为：“秋分以前，先伤于湿，湿气内踞于脾，酿久成痰，痰袭于肺，气分壅塞，治节无权，直待冬来，稍感寒气，初客皮毛，渐入于肺，肺气上逆，则潜伏之湿痰，随气而逆，遂成痰嗽之病矣”［1］156。冬季伏湿咳嗽是因为湿气消耗脾胃之正气，使其运化失司而生痰。痰为实邪，积少成多。“伏邪”之因，必是患者正气先虚，外淫六邪袭人，无力鼓邪外透，留而不去。时日既久，由皮毛、经络渐渐深入于脏，湿痰死血筑成巢穴，深伏不出，遂成痼疾［5］。雷丰认为冬季咳嗽的关键，在辨证上应重视“脾肺”，脏腑病则咳嗽生。

3 冬季流感治法组方用药浅析

3.1 加味二陈法与加减方

加味二陈法主治痰嗽。姚本庵所云：“脾本湿土而性则喜燥，盖湿极则气滞不能运化矣”［6］。而《时病论》关于冬季咳嗽的治疗，大量篇幅关注于伏气酿痰的学说，更关注于祛除痰邪从而达到邪去正自安。雷丰擅长使用茯苓、半夏配以行气的陈皮。半夏与茯苓，一为燥一为淡渗，二者配用以救脾土。茯苓补脾能促水湿运化，脾运旺盛，则湿无所聚，痰无由生。半夏温燥化湿，脾湿去则中焦土燥，水饮无以生［7］。茯苓、半夏药对可用于多种咳嗽的治疗。本法之中，雷丰还喜用饴糖和甘草以和中，是其治疗冬季流感所致久咳的用药特色。

加味二陈法加紫苏梗、前胡。本法在加味二陈法之上加强其解表理肺的功效，因痰嗽致病源于“冬来寒气初客皮毛”，故加减原意在于针对“恶寒发热者”而运用。紫苏梗味辛性温，善散风寒。前胡味苦、辛，性微寒，善解肺热。因立秋之后湿气内居，冬来感有寒者适用。

加味二陈法加旋覆花、紫苏子。痰嗽一病，因内蕴痰湿、外感寒邪而发。病机为“伏痰令肺气分壅塞、治节无权”与“冬寒令肺气上逆”。若痰多而气喘者，应加重降气平喘之药。紫苏子与旋覆花皆辛温，均具降气化痰功效，且紫苏子还有润肠之功，针对痰嗽而兼有气逆而喘者适用。

3.2 温润辛金法与加减方

温润辛金法主治无痰之干咳。雷丰谓：“肺属辛金，金性刚燥，所以恶寒凉而喜温润也。”善于使用蜜紫菀、蒸百部以温润肺。张山雷《本草正义》言：“紫菀，柔润有余，虽曰苦辛而温，非暴烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。”缪希雍《本草经疏》言：“百部根，苦而下泄，故善降肺气，升则喘嗽，故善治咳嗽上气。能散肺热，故《药性论》主润益肺。”百部、紫菀相配使用，从四气五味和升降浮沉分析，两者属于温温配对，但温而不燥，合用可增强疗效［8］。百部、紫菀经炮制后，苦寒之性不显，且雷丰用量极小，二者各仅取一钱，相配用于治疗冬季伏邪咳嗽，取“中庸”之意也。冬季流感所致久咳病机复杂，寒热错杂，如用药有偏性，则更加增加了治疗难度。

温润辛金法加旋覆花、橘络。温润辛金法针对燥之伏气，体现雷丰治肺重视协调肝肺关系的重要思想。因针对干咳而兼有“胸胁痛者”而加减。因肝生理位置居胁下，而胆又附于肝，且两者经脉分布于两胁之中，故干咳而“胸胁痛者”，应注意肝肺同治。旋覆花降气，橘络通络理气，两者同归肝经，调节肝肺而止咳喘。

温润辛金法加松子仁、款冬花加减方，适用于“干咳”而“咳逆艰难者”。本法介于温润辛金法与清金宁络法之间，此伏燥尚未化火，而仅因津液伤而气机不利出现咳逆。松子仁润肺滑肠，款冬花润肺下气，缓解干痛而能下润大肠，缓解肺气不利的“干咳”及大肠失润带来的不适。

3.3 清金宁络法

清金宁络法体现在桑叶、枇杷叶药对。肝生于左，肺降于右，机体的升降出入，主要是气机的升降出入，是各个脏腑综合作用的体现，其中肝的升发与肺的肃降对整个机体气机的升降出入至为重要［9］。雷丰论冬季流感所致干咳，认为伏燥之所以引发咳嗽，是“咳逆乏痰”，在于肺气机不畅。雷丰善于使用桑叶、枇杷叶药对。枇杷叶泻肺，降逆清肺，清肺和胃而降气。桑叶轻清发散，能散风热，临床可用于清泄肺肝。通过清肺平肝，达到肝肺气机自调、燥火自息的目的。桑叶、枇杷叶药对也可用于因气机升降失调导致的多种咳嗽。

3.4 金水相生法

金水相生法体现在知母、玄参药对。冬季流感所致咳嗽时间久，难免消耗正气。其治疗根本在于恢复正气，适用于肺肾亏虚者，在生脉饮的基础上善于使用知母、玄参药对。雷丰谓：“加色白之知母，以清其肺，复清其肾；色黑之元参，以滋其肾，兼滋其肺。”知母与玄参的搭配正是阴阳之道，清滋相配，对燥气化火刑金的冬季干咳有良好的临床效果。雷丰在继承喻嘉言“温燥伤肺，凉燥论不足”的基础上认为，秋分这个时间节点之后，若当时未发，到冬季很冷正是封藏之时，此时秋受燥邪发难，冬令之寒与秋令之燥交合，肺属金，肾为水脏，肺肾因“金水相生”之关系，即肺肾二脏为五行上的“母子关系”，生理上相互资生，病理上相互影响，故而一起受累，成为金寒水冷之咳，玄参、知母药对在咳嗽后期治疗中具有良好的“资生”功效。

3.5 “四法”用药规律数据分析

以上四法均出自雷丰多年实践心得，选药组方根据临床多年实践进行加减化裁，复有时令变化。选药阴阳并举，坎离相济。

《时病论》治疗冬季伏气咳嗽由“养润滋阴”入手。故治疗冬季流感所致的久咳由“肝”入手，治肝以平燥火。雷丰在治疗“脾肺”的同时，对于燥气化火与平肝降逆方面的论述详尽。“秋伤于湿冬生咳嗽大意”篇中，雷丰共拟用四法，使用中药共计27种，中药使用总频次为29次。其使用平肝降逆的枇杷叶、桑叶占总频次的6.80%。使用养肝润肺的麦冬、北沙参、东洋参、冬桑叶、肥玉竹、旱莲草、款冬花、松子仁、饴糖、生地黄、玄参、知母、紫菀、杏仁占总频次的58.62%。

其自拟治法用药特点可归纳概括为“理脾绝生痰之源，养润滋肝血肺阴”。

4 “治咳七方”规律浅析

雷丰备有临床久验七方，分别是泻白散、清肺饮、琼玉膏、丹溪咳血方、千金久咳方、二陈汤、景岳六安煎。七方用药分为宣肺、泻肝肺火与甘补三类。外感邪气，不管属寒属热，多影响肺的宣降功能［10］。对雷丰的用药特点进行系统观察可知，其治咳嗽具有“扶正祛邪，固本培元”的特色。选择七方的原因在于其符合雷丰辨治冬季流感咳嗽重在扶正祛邪，以达到恢复肺功能的思想。伏邪咳嗽，不论湿与燥，属邪盛，多以邪实为主，故以祛邪为主。

统计七方共计使用中药23种，使用频次为36次。具有宣肺与泻肝肺火功效的中药使用频次为11次。其中桑白皮、地骨皮、浙贝母、青黛、瓜蒌、海浮石、栀子、诃子肉、桔梗、苦杏仁，所占中药使用总频次的31.4%，种类占据比重约为45.4%。甘补类中药甘草、白蜜、人参、粳米、生地黄使用频次占据总量的28.6%，种类占据比重为22.7%。

雷丰治肺久验七方，根据中药使用规律总结，七方与其自拟诸法治疗冬季伏邪咳嗽的思想是一脉相承的。七方中茯苓出现4次，半夏出现2次，所占使用频次17.1%。与雷丰在自拟四法中善使药对思想是相互印证的。治疗冬季伏邪致咳大量使用甘草与白蜜以保中焦与上焦元气。其在七方中甘草使用4次，白蜜使用3次，占各药使用总频次的20%。相比较于自拟四法中，四法皆含有炙甘草或白蜜，证明雷丰自拟四法与选方七首都体现了重视养脾土以疗肺金的思想。七首方剂治疗伏气引动的冬季咳嗽效果极佳，对临床治疗冬季流感所致久咳具有宝贵的参考价值。

一方泻白散。泻白散为雷丰治疗冬季咳嗽七方的第一方。泻白散本治肺经火热证，而雷丰选用本方是针对“干咳”中燥气化火。桑白皮甘寒，归肺经，能清泄肺气而平咳喘。地骨皮甘寒，归肺、肝、肾经，具有凉血除蒸、清肺降火功效。配以粉甘草与粳米更符合雷丰顾护后天之本的思想，清泻而不伤正。

二方琼玉膏。雷丰选取本方之意与温润辛金法一脉相承，前者在于清肺燥以润肺，后者在于治燥伤肺之损伤，二者同治干咳而各有侧重。琼玉膏中生地黄、茯苓、人参、白蜜为缓和之药，可滋阴润肺，益气补脾，用于冬季咳嗽中干咳后期治疗。冬季流感所致慢性干咳最易伤人肺津肺气，膏方的使用和治疗具有良好稳定性和治愈率。

三方丹溪咳血方。丹溪咳血方主治咳嗽痰血，雷丰选用此方意同清金宁络法，用于治疗“燥之伏气”化火灼伤肺络。青黛、栀子以寒凉清降火热，瓜蒌、海浮石行气祛痰，诃子敛肺保津。此为救急之方，用于肺热之证。

四方千金久嗽方。千金久嗽方以“理脾”为着眼点，治疗因脾土内伤而久痰不愈。雷丰认为其治慢性咳嗽有“神效”。仅以白蜜、生姜两药为方，生姜温化寒痰，白蜜补益脾肺，培土生金。

五方二陈汤。二陈汤为治痰饮名方，雷丰四法七方中重用陈皮、半夏。雷丰高度赞扬此方，认为其“治一切痰饮为病”。针对冬季咳嗽中“痰嗽”为病，具有良好疗效。茯苓、制半夏、陈皮、甘草、生姜为雷丰“加味二陈法”基础方组成药物。雷丰认为茯苓利湿功效较弱，故在原方基础上加生薏苡仁。同时他认为陈皮理气效能不足，需要配苦杏仁以利肺气。二者临床具体选用，还需要根据“痰液”量多少与黏稠度的变化来选取。

六方清肺饮。雷丰治疗冬季咳嗽，注意肺的气机宣降，药物多升降相因。清肺饮用寒凉之药，治疗“痰嗽”，因气上逆而作咳嗽。苦杏仁、桔梗宣肺，贝母清热润肺，茯苓、橘红、生姜温脾利水湿而祛痰，甘草顾护中焦，五味子敛肺。无论外感还是内伤导致的肺气上逆，或痰湿随气逆的冬季咳嗽，皆有良效。

七方景岳六安煎。此方主治“痰嗽”，寒痰滞而伴有气逆证。治疗冬季伏邪致咳嗽最大的特点是关注痰液的质、量变化来选药组方。对于“痰嗽”而言，其多因寒湿，后期余邪未尽。本方在雷丰善用治痰基础用药上多了一味白芥子。白芥子偏于温肺气，祛痰而平喘。对于“痰嗽”之寒痰咳嗽更具良效。

5 四法与七方总用药规律浅析

《时病论》中“四法七方”据统计共计使用药物43种，使用药物总频次为65次。生姜、陈皮、茯苓、甘草、苦杏仁、白蜜、半夏、麦冬、五味子使用频率最高。见图1。“四法七方”中用药总规律、雷丰自拟四法用药规律、七方用药规律三者呈现共同特点，还是以“邪去正自安”与“固本培元”为主体思想。冬季流感所致久咳，因伏邪所致者，邪气慢慢消耗人之正气，使人久病难愈。在根据其病情治疗的基础上，应注意对使用药物和方剂的整体审查，应保证不因药之偏性导致其他不良反应。

图1 “四法七方”用药总统计示意图

6 雷丰冬季流感伏气学说论治咳嗽案例举隅

一般而言，冬季流感新感症状比较轻，病程比较短，恢复健康比较快。而伏邪与此相反，一开始就有较重的内热和显著的化燥伤阴现象［11］。伏气新感之咳，更是二者并存，因此不能仅取解表或滋阴清热救内，应二者兼顾，尤其要兼顾患者的体质。

雷丰治疗伏气新感之咳，未曾胶柱鼓瑟，除关于冬季咳嗽从伏气论治，以痰液多少与伏邪性质划分为干咳与痰嗽外，还附有临证治案六则。品读这六则医案，发现雷丰于伏气新感患者体质辨析论述尤为详尽。以下对其中涉及体质辨析的三则医案进行分析，探究其伏气学说论治冬季咳嗽的辨治规律。

鉴湖沈某患冬季咳嗽，因前医误治，其体质又以痰湿为主，久不见效。雷丰因其气机不畅，故治疗在用加味二陈法之时，加入紫苏子、白芥子药对。初用药见效，后发现其正气不足，遂以六君子汤加减以扶正。正气不足则肺气不通，故正气在发病中起主导作用［12］。雷丰关注患者体质，治疗不仅仅着眼于祛邪，也关注于恢复患者正气。

城南程某患咳嗽月余，时间较长。雷丰谓“此赋禀素弱，湿袭于脾，脾不运化，酿痰入肺所致”，认为此患者之证“以脾湿为病本，肺痰为病标”。前医以荆芥、防风、枳壳、桔梗等解表宣提药为主，病未好转。雷丰用六君子汤补气为主加减，效果很好。前后的差别在于对患者体质是否关注。前医观病表证俱备，随即开方。而雷丰认为患者病在萧墙之内。对于脾胃与正气之间的正向联系一直以来都是中医各家的共识。雷丰主抓脾脏并以化痰为主，故取效而程某得复。

括苍冯某阴虚体质，有吸食鸦片的不良习惯。对其治疗，虽然是伏燥导致的冬季咳嗽，但雷丰没有用备用四法，而是用了清宣金脏法。清宣金脏法本适用于热烁肺金之证，但患者本身患冬季伏燥咳嗽，因注意到其体质为阴虚，故遇燥易于化火。因放弃清金宁络法而选用清宣金脏法。

《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”元气根于肾（命门），通过三焦，分布五脏六腑，则形成脏腑之气。元气含有元阴、元阳，为一身阴阳之根，脏腑阴阳之本［13］。雷丰治疗冬季伏邪引发的咳嗽，观其用药组方和病案可知其特点，一是注意甘补，二是注意养阴，二者贯穿《时病论》治咳的始终。两则病案对于治疗冬季流感所致久咳有良好的借鉴意义。

7 临床案例加减新方六组

雷丰除上述“四法七方”外，在临床治疗中偶遇冬季流感医治不效之例。雷丰根据自己临床治疗的特殊案例，又衍生出加减新方共六组，用于治疗因体质不同所出现的同病同证而不同症状的特殊冬季咳嗽。

7.1 加味二陈法去薏苡仁加紫苏子、白芥子

本方适用于痰嗽病见“右部之脉极滞，舌苔白滑，痰多而嗽，胸闭不渴”之症。本证“治在乎脾”，对于冬季流感证同“痰嗽”而中焦脾阳不运导致寒痰多而久治不愈的患者，可在加味二陈法的基础上加紫苏子以降气消痰，加白芥子以利气豁痰。雷丰认为此法用药后可以快速减少痰液的量，在患者好转后以六君子汤加减善后。

7.2 伏湿嗽自组新方

本方为伏气病中“伏湿酿痰”为病。其症见“左脉如平，右关缓滞，独寸口沉而且滑”，本方为雷丰临床新方，其治病思想与加味二陈法及其加减方相同。但“理脾为主，利肺为佐”，方剂由制半夏、化橘红、茯苓、煨姜、苦杏仁、浙贝母（绍贝）、紫苏子、甘草组成。相对于其“四法七方”加苦杏仁、浙贝母、紫苏子，以增强其化痰降气之力。对于秋季伏湿酿痰导致的冬季流感咳嗽有良好临床借鉴意义。

7.3 六君子汤加紫苏子、生薏苡仁

雷丰对于“痰嗽”的论治，分为新感与伏气致病。雷丰认为冬季流感“新感之脉必多浮，伏气之脉必多沉”。若是外感六淫，雷丰认为“固宜透发”，但以伏痰引发则宜从脾胃论治，所以六君子汤健脾祛痰效力不张，加紫苏子以降气，加薏苡仁以渗湿。对于痰嗽应区分外感与伏气何为主证，作相应加减。

7.4 清金宣脏法去马兜铃、枇杷叶，加甘菊、梨皮

冬季流感导致的咳嗽，不应仅仅以辛散为治。雷丰言“散药宜乎无效”。对于“燥气伏邪之咳”，应区分于新感风寒之咳。治则应取清润肺金为优选。为增强清润之功，在清金宣脏法去掉马兜铃、枇杷叶，加甘菊、梨皮，加强润肺宣肺之力。

7.5 燥气刑金自组新方

对于冬季流感干咳伴有喉痛者，雷丰认为若用辛散之方则罔效。此类冬季流感咳嗽为燥之伏气，化火刑金所致。宜清畅其肺，以理其燥为治。雷丰组用新方：桑叶、苦杏仁、马兜铃、浙贝母、栀子皮、枇杷叶、瓜蒌壳、梨皮、橄榄（青果）。在润肺的基础上注意清与宣，取丹溪咳血方之清与清金宁络法宣降之意也。

7.6 知柏八味去山茱萸加阿胶、天冬、麦冬

对于冬季流感伴有真阴虚损者，若有伏燥化火刑金之候，临床则有咯血之患。本方取“金水相生”之意。雷丰强调治疗冬季流感引发的咳嗽最忌“见咳治咳，见血治血”。选用知柏八味除去山茱萸，加入阿胶、天冬、麦冬，大补肾水以保其肺金之意。

7.7 四法七方及新加减方用药规律浅析

根据对雷丰临床用药数据的聚类分析（见图2），得出结论：四法七方及新加减方组方选药皆重用苦杏仁、炙甘草、茯苓、陈皮、生姜、半夏。若伏燥致咳则加浙贝母、生地黄、桑叶、麦冬、白蜜。若伏痰引动则加用或重用陈皮、生姜、半夏。临床治疗冬季伏气引发的咳嗽可用苦杏仁、炙甘草、茯苓、陈皮、生姜、半夏为基础方，再根据伏邪性质加减运用于治疗冬季流感咳嗽。

图2 《时病论》四法七方及新加减方用药聚类分析树状图

8 结语

《时病论》基于《黄帝内经》伏气理论，立论于喻昌的秋燥论，将冬季流感所导致的久咳从“伏湿”与“伏燥”论治。针对“宣肺”“平肝”“理脾”为中心确立治咳治则，立法于“伏邪”“体质”的临床思想都颇有特色。治咳嗽所选用的四法七方及新加减方中共计选药56种，选药组方具有重视阴阳、宣透与升降相因的特点。自拟四法中的四组药对运用于治咳具有良好效果。治疗冬季流感嗽选方喜用甘草与白蜜以顾护元气，同时注意滋阴补液以防止伤阴耗气。这些用药规律对于当代临床多种慢性呼吸系统疾病的治疗也有积极的指导意义。备用成方七首以临床为基础，具体运用论述详尽。四法七方及新加减方今天在临床上依然可以直接运用或灵活加减来治疗冬季流感导致的久咳不愈。其对于伏气与体质的研究亦为当今中医的发展提供良好借鉴。