从三焦气化理论探讨糖尿病心肌病证治

侯 媛，赵泉霖，董 峰，孟昭阳

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

糖尿病心肌病（DCM）是由糖尿病（DM）引起的，排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等导致的心肌病变的病理生理状态。随着生活水平的普遍提高，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已由2013年的10.4%上升至11.2%，DCM的患病率也随之增高［1］。DCM的主要病理特点在于糖尿病微血管病变、心肌肥厚、弥漫性心肌纤维化。胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高血糖症、内质网应激、线粒体功能障碍及氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统不适当激活以及微循环功能障碍等均参与了本病的发生与发展过程［2］。从中医学认识出发，很难仅仅由一个脏腑论治本病。三焦气化理论高度概括了人体整个代谢过程，兹通过三焦气化理论，从中医整体观念系统阐述DCM的病理过程，并提出以通调三焦为治疗原则，希望能对临床治疗DCM有所启示。

1 三焦与三焦气化

1.1 三焦简述

三焦概念到底对应现代生理解剖学的何种组织或器官，学界争议不休。唐容川在《中西汇通医经精义》中提出三焦油膜学说：“三焦……即人身上下内外相连之油膜也。”他认为三焦起源于两肾之间的命门，以网膜的结构沟通身体各脏腑，张锡纯亦持此观点［3］。崔健等［4］认为三焦与淋巴系统在解剖结构及生理功能上具有高度的相似性。刘丹等［5］提出三焦对应的器官是由结缔组织构成的筋膜层结构，认为结缔组织这样具有一定孔隙、水分和离子环境的架构是机体进行体液流通、营养物质交换的场所。李军伟［6］论述了毛细血管与三焦的相关性，并具体指出上焦对应呼吸系统毛细血管，中焦对应消化系统毛细血管，下焦对应泌尿系统毛细血管。蔡攀等［7］分析三焦与神经系统有关，“无形之三焦”对应内脏神经系统中枢部，“有形之三焦”是上、中、下三焦分别对应的内脏神经系统的周围部。

古代中医学家基于整体观念，在系统论述五脏及胆、胃、小肠、大肠、心包、膀胱等较容易辨认的、有形的人体器官的同时，认识到应当有一个联系机体各个器官，主通行表里内外、运输营卫、水谷精微、津液等物质，且具有“传化物而不藏”功能的脏腑。受限于当时生理解剖学的认知，当时的医家并不能够系统的分离网膜、血液、淋巴、神经传导等系统，更遑论整个内分泌系统的作用机制。故笔者猜测，以“三焦”为名，宏观认识机体所有具有传输、联系作用的器官及生理系统是有可能的。

1.2 三焦气化理论

气化是人体之气在运动过程中所产生的各种变化，既包括人体精、气、血、津、液之间的相互化生，也包括汗、涕、尿、便等代谢废物的产生与排泄，气化贯穿人体生长壮老已的整个生命过程。《素问·六微旨大论》提到：“气之升降，天地之更用也”。气是人体信号传递的中介，更是气化过程的物质基础，而三焦通过“主持诸气”，将人体五脏六腑联系起来，协调人体气化过程。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，《难经·三十一难》又提到：“三焦者，水谷之道路，气之所终也”。可见无论是人体先天之气（原气），还是后天水谷精微之气，均以三焦为通道的。故此《中藏经》总结：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。”基于“中焦受气，取汁变化而赤”“血与气，异名同类焉”“精为气之子”，以及三焦本身作为“决渎之官，水道出焉”的功能，周仲英、韩景献、汪永涛等［8-10］医家均论述到，三焦不仅是气道，也是血道、水道、谷道，是气升降出入的通道、气化的场所。

《灵枢·营卫生会》界定了上焦、中焦、下焦的范围，同时介绍了上、中、下三焦气化的特点。上焦“出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中”，联系“上焦开发，宣五谷味……若雾露之溉”的功能，上焦气化“如雾”，上焦心肺输布气血，如雾露一般均匀的输布至全身；中焦“亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血”，中焦气化“如沤”，中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而生成气血；下焦“别回肠，注于膀胱，而渗入焉”，下焦气化“如渎”，下焦肾与膀胱、大小肠分清泌浊，代谢水液。从中医整体观念分析，只有上、中、下三焦气化相互配合，中焦运化水谷，在传输上焦的过程中转化为精、气、血、津、液，通过心肺的气机运动布散至全身，代谢完毕的物质通过下焦气化排出体外，在此过程中完成生、长、壮、老、已的生命活动。

2 三焦气化失司是DCM根本病机

DCM继发于糖尿病，当属中医学消渴并胸痹或心衰范畴。金元时期的刘完素在《三消论》中首次明确“消渴之疾，三焦受病也”，并论述三消：“若饮水多而小便多者，名曰消渴。若饮食多而不甚饥，小便数而渐瘦者，名曰消中。若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。”DCM作为消渴的并发症，绝不能仅仅从“心”这单一脏腑来论治，而要重视由消渴而起的整个发病过程。陈士铎《外经微言》中言三焦“借心主之气相通于上、中、下之间，故离心主无以见三焦之用”。心受命于心包，通过三焦调节五脏六腑，实现心“君主之官”的功能［11］。消渴日久不治，上、中、下三焦均受邪，导致三焦气化失调，心借三焦主宰全身脏腑实现“君主之官”的功能必然受到影响，发为本病。

2.1 三焦气化失司与“脾不散精”共同为病变基础

消渴大多起于饮食不节。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《备急千金要方》亦言明：“凡积久饮酒，未有不成消渴”。《医学心悟》直接指出：“三消者，皆燥热结聚也”。恣食肥甘厚味，不知节制，必伤脾胃。胃喜润而恶燥，内生之热灼伤胃阴，胃不得受谷，脾亦无以磨之，导致脾失健运，脾不散精。

脾不散精，导致三个病理后果。首先，大量肥甘厚味等物积聚于脾胃，脾胃腐熟运化不及，日久酿生痰浊。其次，由于痰浊内阻，脾不散精，中焦所生水谷精微不得通过上归于上焦之肺，化为气血津液濡养全身，导致脏腑的亏虚。最后，三焦在此病理状态下，不能成为精气血津液运行的场所，反而成为内生之热邪传变的通道。内生热邪以三焦为通道，逆气象阳，上传心肺，煎熬心肺真阴，出现口渴、心悸、心烦等症状；中滞于脾胃则消谷善饥；下输至肾与膀胱，煎熬肾中真阴，膀胱气化失司则多尿。

2.2 三焦气化失司是心脉瘀阻的主因

在消渴的病理状态下，三焦成为内生之邪的传变通道，体内燥热内结、阴津耗损、痰浊中阻影响三焦正常气化，最终导致心脉瘀阻。一则，《丹溪心法·消渴四十六》曰：“其热气腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛”，消渴患者内生热邪在三焦气化过程中蒸腾津液，煎熬营血，血液黏稠导致血行不畅，日久成瘀。二则，燥热伤阴，三焦阴津化生不足，津血本就同源，阴津亏损亦是血虚成瘀的重要病理基础，正如《证治准绳》所说：“况消渴者，因大病阴气损而血液衰”。再者，痰瘀同源，痰浊是体内水液代谢障碍的产物，痰浊内阻不仅导致三焦津液输布异常，日久气血运行不利，也易形成瘀血。

三焦与心包络互为表里，听令于心，而心能居“君主之官”的统治地位，主要基于“心主血脉”的生理基础，三焦气化失司，瘀血内结，必然影响到心通调血脉。《灵枢·本藏》曰：“心坚，则藏安固守；心脆，则善病消瘅热中”，心属火，居胸中，为阳中之阳，三焦之热邪传入心经，导致心火亢盛，而下焦肾水亏虚不得上济于心，出现心悸气短、胸闷、胸痛等症状。

2.3 三焦气化失司，气血阴阳俱虚

从中医整体观念认识消渴并发胸痹，由于燥热内结引起三焦气化失司，气、血、津、液皆输布失常，导致机体气阴两虚，痰浊、瘀血等病理产物阻滞三焦气机，更加剧了三焦气化失司。

因三焦燥热内结，阴虚火旺，再兼痰浊、瘀血阻滞脉络，耗伤心气，《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。全身营血的运行主要靠心气的推动，心气阴两虚，无力推动血液运行，一方面，机体失去营血濡养，虚衰加重；另一方面，张仲景在《金匮要略·水气病》中提到：“血不利则为水”，瘀血阻碍三焦气化，体内水液输布失常，以致水饮内停，凌心射肺，此时患者出现心悸、哮喘、面部或肢体浮肿等症状。机体气阴两虚，痰浊、瘀血、水饮等均属阴邪，长此致病，阴损及阳，导致阴阳俱虚，患者出现面色苍白、四肢不温、畏寒怕冷等阳气不足征象。三焦气化失司，在气阴两虚、痰瘀互结的基础上最终导致五脏阴阳俱虚。

3 通调三焦成为DCM治疗原则

三焦气化失司贯穿DCM疾病的全过程。早期的三焦气化失司主要责之于内生邪热、煎熬阴津；中期的三焦气化失司导致了痰浊、瘀血等病理产物的产生；而到了DCM晚期，由于三焦气化失司已久，导致水饮内停，气血阴阳俱虚。DCM是长期三焦气化失司的结果，故在本病的治疗上，通调三焦应贯穿DCM的治疗全过程，早、中、晚期各有侧重，以达到标本兼治的目的。

3.1 前期以“清”为要

DCM早期除了有多饮、多食、多尿等糖尿病的典型临床症状之外，少数患者有劳累后胸中烦热、心悸气短的临床表现，心电图、心脏彩超等均无特异性改变。此时，三焦作为精气血津液气化过程的通道，受内生邪热影响，气机逆乱，气化失调，心火不敛，心阴受损。故DCM前期当以“清”为要。清泄三焦内热以除邪，多选用栀子清泄三焦之热，配伍黄连、黄芩等善入心经清热之品，也可少佐淡竹叶、芦根等清火之余，更能使三焦热邪由小便而去，予邪以出路。但朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“古方中多以山栀子为热药之向导，则邪易伏，病易退，正易复而病安”。栀子苦寒，通泄三焦之热，虽见效快，但易到导致病情反复，究其原因，在于清泄之品，不可久用，否则苦寒之品折伤脾肾之阳，导致变证。程国彭在《医学心悟》中提出：“大抵清火之药，不可久恃，必归本于滋阴”，故“清泄”之后，当清养心肾之阴以固本。可选用知母、生地黄、玄参等清热滋阴之品，配伍西洋参、茯苓、黄芪等补气之品，使得元气无亏。

需要注意的是，DCM前期治疗过程中“清泄”与“清养”孰轻孰重，需根据患者病情进行考量，热重且患者未见虚象者，可先行苦寒之品清泄热邪，再过渡至清热养阴之品标本兼顾；本体素虚、脾胃虚弱者，当选用养阴清热之品，佐以西洋参、黄精等补益元气。

3.2 中期以“消”为主

DCM发展至中期，患者已有典型心绞痛，或胸闷憋气、心悸气短、乏力等临床表现，心电图显示ST-T改变，有时伴有室性早搏、房性早搏、心动过速等心律失常的心电图表现。《古今医鉴·心痛》曰：“夫心脾痛者……内有郁热，素有顽痰、瘀血”。此时消渴弥漫三焦，肺不治节，脾失运化，肾不主水，三焦气化失调，痰瘀互结于内。王节斋曾云：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，至于脾；痰之治，气也，主于肺。”血为“津液调和，变化而赤”所化，前期三焦燥热内结，煎熬津液，导致津液浓涩，日久成瘀。三焦痰瘀互结，上阻心脉，导致胸痹，治宜化痰祛瘀以消之。

程国彭在《医学心悟》中论消法：“脏腑筋络肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。《太平圣惠方》中载有“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利方”，借瓜蒌薤白半夏汤之义，加枳实通调气机。石锐等［12］应用豁痰解毒通络方（金银花、半夏、水蛭、远志、瓜蒌、川芎等）治疗早期糖尿病心肌病患者，取得较好疗效。痰瘀为病理产物，阻隔三焦，病机十分复杂，有痰瘀内结导致气机不畅者，当加用枳实、陈皮、香附等理气药理气活血化痰；有痰瘀内结、精血不荣导致气血亏虚者，当加用黄芪、人参等补气养血之品鼓舞正气以抗邪；有瘀久化热者，可加用竹茹、黄连、知母等清热之品；有因素体阳虚寒凝而致瘀者，可加大薤白用量，或佐以胆南星、桂枝等温化寒痰或温通之品。

3.3 后期以“补”固本

DCM晚期主要表现为明显的呼吸困难，患者出现端坐呼吸、水肿、尿少、咳嗽咳痰、消化不良等临床表现，心脏查体见心脏扩大、心尖搏动向左下移位、第一心音低钝、三尖瓣关闭不全等，部分患者伴有颈静脉怒张、肝界扩大、水肿等体循环瘀血的体征。超声心动图显示射血分数降低，心脏普遍扩大，以左室为主，并有舒张末期和收缩末期内径增大，室壁运动呈节段性减弱、消失或僵硬。

本病发展至后期，痰、瘀、水邪弥漫三焦，三焦痹阻，运化无权，五脏失去元气、津液滋养，导致气血不足、阴阳两虚。张景岳认为此时“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚……凡治此者，速宜养气养精，滋培根本”。此外，三焦仍受痰、瘀、水饮之邪所困，“滋培根本”的同时，当佐以化饮祛瘀之品。张仲景创真武汤温补脾肾之阳以利水，水凌心肺者，再加干姜、细辛，可成为治疗消渴合并心衰的基础方。现代中医学者以补虚兼祛瘀为原则组方，在治疗糖尿病心肌病方面收到了较好的疗效。杜安业等［13］以益气养阴、活血祛瘀为治疗原则，创黄芪保心汤（黄芪、党参、丹参、当归、鳖甲、连翘、桂枝、茯苓、麦冬、五味子）治疗阴阳两虚、痰瘀互结证的糖尿病心肌病后期患者，临床取得较好疗效。韦玉娜等［14］运用黄芪桂枝五物汤合生脉饮治疗本病，并观察了治疗过程中患者左室射血分数、左室舒张末期内径、每搏输出量等心功能指标，发现以补气养阴、活血祛瘀为治疗原则的组方在减轻心肌组织损伤、提高心室舒张功能方面具有良好的疗效。

综上，在中医整体观念的指导下，通过三焦气化理论系统阐述了糖尿病心肌病的各期病理状态，以及精、气、血、津、液运化失衡过程，三焦气化失调是本病最主要病机，打破了以往仅从脏腑论治的桎梏，“通调三焦”当贯穿疾病治疗过程的始终，各期各有侧重，期望能为临床治疗该病提供新思路。