2015年度城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价报告

张英++顾秀春

摘要：为加强财政支出管理，提高财政资金使用效益，有效减轻参保人员医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保险保障水平，根据科学性、规范性、客观性和公正性的原则，对2015年度城乡居民基本医疗保险专资金从项目相关制度建设及执行方面、项目投入目标、产出目标、效果目标以及影响力目标方面进行评价，总结经验，发现问题，并提出加强项目绩效管理工作的建议。

关键词：城乡；医保；资金；绩效；评价

为加强财政支出管理，提高财政资金使用效益，充分发挥财政资金在常熟市城乡居民基本医疗保险的财政支撑作用，根据《常熟市财政专项资金预算管理暂行办法》的要求，在“科学性、规范性、客观性和公正性”的原则下，开展了2015年度城乡居民基本医疗保险专项资金的绩效目标管理评价。

常熟市城乡居民基本医疗保险是由政府补助、个人缴费和集体扶持多方筹资。按照基金以收定支、收支平衡的原则，主要用于参保人员医药费用补偿，努力提高参保人员的补偿水平，最大程度地减轻参保人员的疾病费用负担，确保基金安全。

一、项目绩效情况

（一）绩效评价目的

本次绩效评价目的在于通过对城乡居民医保专项资金实施情况的调查，以及项目资金使用情况的核查，从项目相关制度建设及执行方面、项目投入目标、产出目标、效果目标以及影响力目标方面进行评价。总结经验，发现问题，提出项目今后实施的改进意见和建议。

（二）绩效评价实施过程

本次绩效评价采取听取情况介绍、内控制度测试、检查财务会计记录、抽查档案管理资料、问卷调查、电话访问等，数据采集真实有效。

设定绩效评价指标一级指标4项、二级指标15项，分别赋于不同权值，总分100分。90分以上为优、80-89分为良、70-79分为中、60-69分为合格、60分以下为差。

经过评价，得分为95.73分。具体各项指标建议权重和评分结果参见附件《常熟市城乡居民基本医疗保险专项资金资金绩效评价表》。

我市城乡居民医保制度的实施，较好推进了医药卫生体制改革，实现了城乡居民享有基本医疗保险权益，对促进城乡经济社会协调发展具有重要意义。

（三）城乡居民医保专项资金的使用实效

1.整合医保管理体制，促进医保体系健康发展

2015年5月，我市城乡居民医保统一由人社局行政管理，整合医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务，提高管理效率和服务水平，促进全民医保体系持续健康发展。

2.完善筹资和待遇调整机制，实现城乡居民医保制度可持续发展。

建立稳定可持续的筹资机制，平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担的筹资机制。

完善补偿待遇政策，稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。

3.创新工作机制，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能

整合信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。完善城乡居民医保信息系统与定点机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。推进医保智能审核和实时监控，规范基层医疗服务行为。

发挥基本医疗保险的杠杆和利益导向作用，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策，形成分级诊疗新格局，引导群众小病在基层就诊。群众对基层医疗卫生服务利用明显增加，病人流向占比合理。

推进支付方式改革，实施门诊总额支付，住院以按床日付费方式为主、按床日与按病种付费相结合的综合式支付方式，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的医保支付制度。

二、项目建设和管理中存在的主要问题

实际运行中，还存在以下问题：

（一）城乡居民医保整体筹资水平偏低，个人保费筹资还是通过镇村工作人员上门收缴为主，工作量大，基金不安全。

（二）保障能力改善与群众实际需求存在差距，还不能满足居民群众期盼。目前城乡居民医保住院实际补偿比达到了52.39%，但是离群众期盼还有不小差距。重大疾病参保人员医疗费用巨大，自负负担过重，因病致贫现象还有出现。

（三）城乡居民医保资金风险压力大。受人口老龄化影响，基金存在较大风险压力。全市参保人群60岁以上老年人占比达到39.74%，人口老年化带来疾病谱变化，老年病，慢性病、恶性肿瘤等发病增多，治疗费用增大，老年人住院次均费用是普通人群住院次均费用的1.45倍，参保老年人基金使用占总支出的71.87%。

三、加强项目绩效管理工作的建议和设想

（一）建立筹资动态增长机制，增加财政资金投入力度，合理确定财政补助与个人缴费分担比例。创新个人保费筹集方式。推行“银行代缴、电子平台缴费为主、上门收缴为辅”的筹资模式，降低行政成本，提高工作效率，保障资金安全。

（二）完善与筹资水平相适应的待遇调整机制，通过完善居民医保基金预算管理，平衡基本医保与大病保险支出需要，探索实施更加精准的待遇支付政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，减少群众期望值和实际受益的差异。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制，保障广大农民群众获得与我市经济社会发展水平相适应的医疗保障。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度的衔接，积极引导社会力量参与，发挥保障合力，切实减轻贫困大病患者的医疗支出负担。

（三）进一步加强和完善基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警机制。

根据近年本市医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。

建立基金运行分析和风险预警机制。定期对基金运行情况进行分析，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，及时发现潜在风险。做好基金风险应急处理预案，加强医保基金中长期精算工作，并基于精算结果，将基金结余保持在合理水平。