全科医生临床思维诊治精神心理疾病总结

赵曦

一个正确诊断或诊疗方案离不开恰当的临床思维方法。由于工作在基层社区卫生服务机构中的全科医生没有大医院那样先进设备和辅助检查的帮助，因此全科医生诊疗水平的高低更取决于他的临床思维是否正确。在诊疗过程中要正确运用全科医生的临床思维，充分发挥基层全科医生较大医院专科医生特有的临床思维，对精神心理疾病诊治有很大帮助。下面我们通过一个案例来阐述。

案例：患者叶某，女，49岁，主诉“反复嗳气、烧心”，7个月之久就诊。患者自称嗳气很严重，影响进食和与人交流，自我感觉很难堪。同时患者还伴有很明显的烧心，反流症状，且烧心是持续性的，一天到晚都会发作。多次到大医院就诊进行胃镜检查，结果均提示“浅表性胃炎”，给予促进胃动力和抑酸药治疗，但效果不佳。

该患者居住在辖区某小区，离社区医院近，所以经常到我中心来看病开药，一来二往我们彼此很熟悉，建立起朋友式的医患关系。通过深入交流，患者打开心扉，谈到家庭隐私，自己的丈夫一直闹离婚，夫妻关系不和，她感到很紧张，担心被别人嘲笑，越紧张打嗝嗳气越厉害。经入户家访家属叙述，患者睡眠质量差，入睡后嗳气现象消失，经了解其陈述“夫妻关系紧张”情况属实。综合考虑，患者应为功能性疾病，精神心理因素在疾病发展中起了一定作用。经SCL-90筛查阳性，SDS总分55分，SAS总分52分，均异常。最后诊断为：（1）抑郁障碍 （2）焦虑障碍 （3）非特异性过度嗳气 （4）胃食管反流。

治疗方案：1、入户家访，每周随访一次，协调改善家庭关系，对患者家属说明病情，配合治疗。2、支持性心理治疗，认知行为治疗。为患者详细讲解疾病情况，使之对疾病有一个正确的认识，并告知患者这不是严重疾病，只要遵从医嘱，规律用药和治疗，一定能治愈，以缓解患者精神压力。同时向患者解释烧心，经常嗳气会造成胃食管反流，引起烧心。打嗝是精神心理因素引起的，没有器质性疾病，患者要放松，正确对待社会、家庭问题和生活事件。3、药物治疗。应用质子泵制剂（PPI）、抑制剂，同时给予胃动药和抗抑郁药。治疗2周后，患者症状明显改善，打嗝次数很少，烧心症状消失，睡眠质量改善，患者对治疗效果非常满意。

在全科门诊中，就诊者病情多样，躯体疾病与精神心理问题交错，纷繁复杂。作为全科医生除了具备一般的临床思维外还具有以下基本特征：

1、以病人为中心，而不是以疾病为中心，以家庭为单位，以社区为范围，注重医患交流、医患互动，建立朋友式的医患关系。

2、以服务对象的健康问题为导向的临床思维是全科医生诊疗思维一大特征，有别于专科医生的以疾病为导向的临床思维。

在医疗实践中很多患者的躯体疾病症状是由于心理社会因素所致的精神疾病，而非单纯的躯体疾病。这也是全科医生临床思维适应于生物—心理—社会医学模式，对精神心理疾病诊断发挥着独特作用。全科医生在接诊疑似患有精神心理问题的患者时，要扬全科医学的“长”，即全科医生临床思维适应于生物—心理—社会医学模式;避全科医学的“短”，即缺少高精尖医疗设备，全科医生必须遵循以下原则开展精神心理疾病的诊治：1.尊重患者，医生的尊重和同情本身就对患者有一定的治疗意义。很多患者对精神心理疾病存在疑虑，怕被当成精神病，有病耻感。如医生能在交谈中体现对患者的尊重，表现出对患者病痛的同情，则有利于消除他们对精神心理疾病的疑虑。因此，对前来就诊的患者要加以鼓励，使他们相信医生可以给予帮助，倾诉内心不快既有利于医生了解他们的情况，也减轻了他们的精神心理负担。2.严守秘密，精神心理疾病常涉及患者的隐私，如夫妻关系、人际关系、个人经历和社会问题等，患者不希望为其他人知晓。因此非相关医务人员不得参与交谈，如果处理不当，也构成法律问题。医生对患者所谈的个人隐私应严守秘密，不应随便谈论，这是医生应当遵守的最起码的职业道德。但对于一些紧急情况，如自杀、伤人等应及时通知相关人员和专业医疗机构。3.应对慎重，医生在交谈过程中如未弄清楚问题的性质和原因之前，切勿輕易回答问题。对问题的解释要恰如其分、有理有据、细致耐心，应用科学知识，引导患者自己寻求问题答案。回答患者的问题既不能简单、草率地敷衍患者，也不能单纯说教。如一时难以回答，也应说明，可请患者进一步提供资料、进行精神心理检测等增加对问题的分析4.记录详实，对于每一个交谈的患者都应该予以客观并尽可能详尽的书面记录，并写明对病情的叙述和描写是来源于患者的自述，还是亲友的描述，尤其是对于一些情况难以核实的内容更需要写明。如果患者或其家庭成员之间描述不一致，则应该将每一方面的内容均如实记录，并亲自向第三方核实，以获得最真实可靠的信息。

在与精神心理疾病患者交谈要掌握谈话技巧，首要是弄清楚患者想要咨询的问题是什么。由于患者不知道、不愿意或者不知如何说明就诊原因，因此患者开始向医生讲述的问题有时并非是他们就诊的真正原因。或者出于各种原因，患者采取迂回曲折的方式说明就诊的原因。这就需要全科医生能察觉、分辨、引导患者说清就诊原因。如患者诉说常常心悸、胸闷，但真正的问题是焦虑;患者诉说乏力、食欲减退、记忆力减退，但其真实原因却是情绪抑郁。此外，医生还需明确询问问题的性质、对患者的影响程度、问题原因、诱发因素等。全科医生在诊疗精神心理疾病时应该注意的以下几个问题：1.采用生物-心理-社会医学模式;2.防止漏诊器质性疾病;3.适当运用心理治疗;4精神药物的应用;5.全科医生必须掌握精神心理疾病的转诊指证，适时适当的转诊是全科医生的职责。

综上，全科医生在全科门诊诊疗过程中要充分发挥全科医学和社区卫生服务的特点，运用全科医学临床思维和理念对精神心理疾病进行诊疗。正确的思维是医疗质量的保证，要避免“设备现代化，思维简单化”的临床倾向。