病案质控中存在问题的原因与改进策略

刘俊杰 原勇

摘要：目的：分析病案质控中存在的问题，进行讨论，并且对策略进行探讨。方法：选择我院2020年5月至2021年5月期间病案200例，使用电脑将200例病案分成两组，每组100例，即对照组和观察组。对照组病案由工作人员直接管理，观察组病案经过改进策略之后管理，对比两组病案的质量管理评分和病历书写质量评分。结果：观察组病案质量管理评分比对照组高，书写质量评分比对照组高，两组数据具有统计学意义（P<0.05）。结论：在病案质控中积极改进策略能够整体提高病案的管理质量。

关键词：病案;改进策略;存在问题

病案质控是医院的管理中重要的组成部分之一，也为医疗安全提供了保障。病案的质量直接反应了一個医院的质量管理水准，同时也反映出该医院医护人员的业务能力、工作态度和责任心。病案的质量与医疗质量分不开关系，是医疗质量的基础。对于病案质量的管理与监控，其主要目的是提高医院的医疗质量，能够最大限度地预防医疗中发生事故。在进行病案医疗质量检查的时候也能在其中发现医疗制度的务实情况，通过对病案质量的监控管理，发现病案质控中存在的问题，并且提出解决的对策，以便达到提高医院管理质量的目的。

1 对象和方法

1.1对象

选择我院2020年5月至2021年5月期间病案200例，使用电脑将200例病案分成两组，每组100例，即对照组和观察组。对照组病案由工作人员直接管理，观察组病案经过改进策略之后管理。

1.2 方法

1.2.1对照组

对照组病案工作人员不实施改进措施直接管理。

1.2.2观察组

观察组病案工作人员实施改进措施，然后管理。

①重视事前控制和事中控制：质控人员需要注意质控方法，在方法改进中不能局限于在治疗结束后的随访记录，还需要在治疗时将质控工作推进，这样才能掌握更多信息。与此同时还要对事前控制加强，在进行医疗工作之前就要先做好跟踪工作[1]。工作人员在进行质控工作的时候要尽量避免对医师产生影响，要保证所有患者在安全治疗中进行病案质控。工作人员还要加强自我专业知识，进一步提高法律意识和工作能力，还要准确书写病历。

②重视工作人员的教育：要从根本上提高病案质控的质量就要对工作人员加强教育，巩固其意识，了解病案质控的重要性。想要加强工作人员的意识就必须要多加开展培训教育活动。主要培训讲述对于各个质控环节，让工作人员明白每一步该做什么，以及每一步的重要性和其意义，使工作人员更加用心，由此提高病案质控的质量。

③把责任落实到每一个检查关口中：对工作人员进行明确的分工，每一个检查关口只负责分内工作，将质控的缓解落实到位，各司其职。如果某个环节出现疏漏，那么就要去找相应缓解的负责人，按照奖罚制度惩罚，该做法是为了让工作人员认识到自己工作中存在的问题，以便对之后工作中更加重视，减少类似情况[2]。

④调整病案的修改形式：要加强质控环节的控制，避免患者的病案出现问题。如果病案出现问题是，要在保证真实客观之下修改，并且增加备注内容，包括修改人、修改内容、修改原因等等，让患者在查看病案中能够做到一目了然，避免纠纷。

1.3观察指标

对比两组病案的管理质量评分和病历书写评分。

1.4 统计学分析

使用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，n代表例数;使用t和“¯x±s”表示计量资料，使用x2和%表示计数资料，P<0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和观察组病案管理质量评分和病历书写评分

观察组的病案管理质量评分和病历书写评分均比对照组高，且两组数据具有统计学差异（P<0.05），见表1。

3讨论

医院管理中不可缺少的就是病案质控，病案质控和医院的医疗质量有着不可分割的关系，还能将工作人员的工作能力、专业素养和责任心很直观的展示出来，从而获得更多患者认可，对视线医院可持续发展战略目标有着重要的作用。

在病案质控中还有着很多问题，例如在质控方法中的缺陷，由于工作人员的管理意识欠佳，从事该工作的工作人员没有经过专业培训，专业知识不足，甚至没有书写病历的能，在病历书写中往往存在很大问题。而且也不能准确地按照医师的要求进行书写，造成患者的病历表示不完善，缺陷很多。在另一方面中，很多医院的病案质控机构仅仅是将开始和结束进行记录，在治疗过程中出现问题也仅仅是送往相应科室进行修改[3]。但是很多时候病人已经出院，甚至还存在病人复印病案之后还是错的，造成患者和工作人员的纠纷。病案是将患者在院期间的治疗过程书写记录制成档案，一份好的病案记录最基本的是完整性、准确性和客观性，但凡违背其中的一点，都是属于违法的范畴。但是在医院工作的人法律意识比较浅薄，经常在工作中出现马虎的现象，导致患者病案出现很多问题。再加上最近几年患者的维权意识在不断地增强，所以工作人员的法律意识薄弱也是病案质控的主要问题。在本次实验观察中，观察组病案质控管理评分比对照组高，病历书写评分也比对照组高，两组数据具有统计学差异（P<0.05）。说明对病案质控进行改革是非常重要的。

综上所述，做好病案质控的工作，针对病案质控中存在的问题采取适当的方法进行处理，提高工作人员的专业技能，增加责任心和工作服务意识，减少缺陷，保证病案的真实、准确、完整性，就能更好的为患者服务。

参考文献：

[1]何佳怡，胡孔法，谢佳东，等. 中医住院病案首页诊疗信息质控系统设计与实现[J]. 计算机时代，2021，（12）：52-54+59.

[2]李娜，杨莹. 病案首页主要诊断入院病情填写的质控管理[J]. 中国病案，2021，22（11）：10-12.

[3]郭顺萍，王明霞，叶世岳. 某三甲医院病案首页呼吸机相关数据填报现状分析[J]. 中国医院统计，2021，28（05）： 443-446.