总额预付制下公立医院预算管理的探讨

文/杜学初



总额预付制下公立医院预算管理的探讨

文/杜学初

摘要：随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险患者比例不断增大，在保证医疗质量的前提下合理控制医疗费用的增长，是医疗行业面临的重大课题。 总额预付制是在对医疗机构采取按服务项目偿付机制，控制医疗费用的不合理增长的背景下提出并实施的，这一支付方式的改革，给公立医院的预算管理带来了巨大的挑战。本文通过分析总额预付制对公立医院的积极作用和挑战，来总结出关于总额预付制下公立医院预算管理的建议。

关键词：总额支付制；公立医院；预算管理；建议

一、总额预付制对公立医院的积极作用

(一)提升公立医院管理质量

总额预付制是一种计划性很强的制度，对公立医院在各项经费使用额度方面的限制也非常明确。严格高效的总额支付制度有利于医院明确发展战略，根据实际情况有效配置资源。医院可以根据医保收入的状况与医院的实际发展目标结合来制定战略，加强医院自身内涵建设，提高医疗水平和服务质量，提高诊疗技术。在优化就诊程序上下功夫，提高病人的满意度，提高自身的竞争力。另外，总额支付制度还强化了医院对药品的管控、行医方式的监管。使得医院提供给患者的服务更加的专业化、精细化。

(二)规范公立医院医疗服务

总额预付制建立的目的就是要控制医保费用的成本，让公立医院寻找出一条高效、规范、节约成本的救死扶伤之路。在总额预付制的约束下，医保病人的看病费用会间接成为医院的一项成本，医院会主动提高节约意识，控制在诊疗和开药方面的支出，尽量用最少的医疗成本来解决患者的病患，减少不必要的成本。成本的控制一改以往只管治疗不管费用，任意开药不顾成本的现象。医院会自处加强内部管理，规范医保基金的使用，提高本医院的服务效率，为医院打造一个看病快、服务好的好口碑。

(三)提高公立医院参与医疗保险管理的积极性

总额支付制可以促进公立医院积极参与医疗保险管理，主动控制经费支出。在实施总额预付制后，公立医院为避免自行承担医疗费用，会整体提升自身的管理意识，控制医院的经营成本，提高资源的利用率。这都有促进了医院提高其在公共事业管理中的地位，从被动的节约变为有自主控制经费，规划资源布局。即医疗费用的使用权和控制权都掌握在了医院本身，提高了医院的参与度。医疗经费的预算、审核、执行等方面都由医院自行规定，发挥了医院的监管作用。

二、总额预付制下公立医院面临的挑战

(一)总额计算苦难

在总额预付制前提下，对公立医院日常管理中，合理的计算并确定总额是医保工作开展的关键。医保总额的确定要综合考虑服务人群、病种、物价、技术发达程度等方面。随着城市建设步伐的加速，人才的交流引进日益方便，公立医院在一些软、硬件成本计算上不能做到完全的精准和细致，以前年度的计算数额也不能为当前提供很好的参照。在每年计算总额时，有的医院会超出限额，不得不有自身承担超额费用；有的医院会在医保预付基金上得到一些盈余，而盈余的形成间接反映了医保费用没有完全用到患者身上。总额计算关系医保工作的开展，却又有很大的难度。

(二)医保服务欠缺

总额预付制下，公立医院可以根据规定的限额来控制费用，但在服务质量上却缺乏控制力。由于总额的限制，公立医院不得不为成本考虑，出于自身利益的保证把指标下发到各个科室、部门。这就将节省成本的压力下移，转嫁到一线的医疗环节和患者身上。各科室都为保障预算而节省开支，对病人的医保服务提供不足。对于医疗费用较高的病人，医院可能会采取推诿的态度，把节省报销额度作为接纳病人的一个重要考量。在推荐病人用药方面，存在较强的主观性，会推荐使用自费药品。这都与建立医保制度的初衷背道而驰，服务严重欠缺。

(三)经营难度加大

总额预付制使医院获利空间受限，医院在考虑医疗保险各方面要求的同时还要着眼于费用的控制。公立医院在日常经营中增加了许多的考量标准，不利于医疗事业的开展，制约了医院的快速发展。在实行医疗保险后，患者需要承担的成本变少，在一定程度上会增加对医院的要求，甚至会出现要求过度的现象，占用过多的医疗资源，不利于提高医院的医疗效率和利润率。在总额预付制下，医院对每个病人提供医疗救治时都会在事前控制治疗和用药的费用，过度的控制费用会造成患者的不满，造成医患关系的紧张，医院的权威性和对立性也得到了较大的挑战。

三、总额预付制下公立医院预算管理建议

总额预付制下，公立医院要使自己的医疗费用既不超过限额也不能严重缩水。这就要求公立医院必须从上而下转变思想，统一观念，在医疗经费预算的制定、执行上更加精细准确。针对总额预付制为公立医院预算管理带来的各种影响，提出如下建议：

(一)提高预算管理意识

公立医院应将全面实现预算管理作为医院长期战略目标的核心，通过预算的形式将医院的战略进行量化。医院应通过逐级预算的形式将战略目标层层下达到各科室，形成科室的具体预算目标。科学的制定预算可以便于医院对各部门进行绩效考核，明确考核标准。各公立医院应由院领导班子组建预算管理小组。加强对医院所有在职医务人员关于预算管理的知识普及和教育宣传，定期召开预算管理会议，提升各科室对预算重要性的认识，确保预算管理的概念深入人心。

(二)组建高效预算团队

公立医院想要更好的落实预算管理工作，保障预算管理质量，取得成果，就应该组建合理的预算管理权责体系。在全院设置预算管理委员会，委员会下设预算管理办公室，在各基层科室也分设预算管理小组。通过逐级上报、逐级审批的模式完成全院的预算管理目标。预算管理部门主要负责年度预算的编制、编制前的动员协调、年度决算的审核、考评工作的展开。各部门抽调的预算管理人员必须是有一定财务会计经验或技术水平的人员，预算部门的领导人员必须持有会计从业资格证书。保障预算团队人员素质水平过硬，责任心强。对预算管理人员也要定期进行测试，对不合格的人员予以淘汰。在有条件的前提下，可以向全社会范围聘用高级的预算管理人员参与到单位预算工作中，第三方人员可以保证预算工作开展的客观性和独立性。

(三)完善预算编制体系

公立医院应健全预算制度，为全面落实预算管理提供保障。建立可以广泛适用又能结合医院行业属性的专业性预算管理制度，让医务人员可以快速的领悟并参与到预算管理中来。在制定专业化的预算管理制度同时也可以增加通俗易懂的入门级守则，便于非专业人士对预算整体工作有初步了解。完善语段管理在会计核算、成本核算、绩效评价、财务分析、信息采集、整理反馈等方面的实施细则，便于对预算进行横向和纵向的同步管理。细化预算编制，加强医疗用品、药品成本管理和控制。在制定预算体系时要紧密结合医院的具体实际和战略目标，依照医院的自身发展能力和内部外部需求，不能超过医院的负荷。预算编制要以各科室为起点，不能单纯的把医院的总预算进行简单的分配。

(四)强化执行力度

公立医院要强化预算工作的执行力度，加强约束，保障预算工作的严肃性。在执行过程中，不能对既定的预算管理方案进行轻易地修改。强化预算管理的柔性和刚性，在可控范围内可以利用多种手段执行预算方案，但不能偏离大的方向和范围，严格指标控制。预算管理实行电子化的控制，利用预算管理软件对预算的执行进行电子化的处理，保障档案信息的真实完整，明确责任人。

参考文献：

[1]池红梅，何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策[J].中国现代医药杂志，2014,5第16卷第5期.

[2]郭子涵,周琳.总额预付制下的公立医院费用控制管理战略思考——以苏州公立医院为例.《国外医学·卫生经济分册》，2015,第32卷第1期.

(作者单位：防城港市第一人民医院)

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措施的制定和落实，来对国有企业各种管理行为进行监督控制和保障运行，控制措施的建立是通过内部的各种批准和授权工作来完成，而这些工作的顺利全面开展离不开人的执行，所以，国有企业应强化围绕人员工作的内部会计控制体系建设，提高控制活动的效果。首先，应加强授权审批制度的建设，确保企业的每项经济业务都能经过恰当的审批，防止企业内部各种资产随意处置等现象的发生。同时，需要建立分级审批制度，提高企业层级管理的工作效率。其次，加强各种财产的保全管理，国有企业财产属于国家资产，企业管理者作为受托管理人应维护资产的安全完整，并确保资产的保值增值。在各项资产管理中，国有企业应建立各种内部控制制度，确保资产的接触、使用、处置等按照规定执行，并进行定期盘点和做好资产增减的登记工作，及时记录资产增减变动，以确保国有资产的安全管理。再次，应建立发展评价机制。激励是实现人力资源优化的重要手段，通过对人的激励措施的实现，来不断的提高人的主观能动性，释放人的工作潜能，进而可以有效的提高国有企业工作效率。传统的国有企业对人的工作评价主要是通过出勤率以及各种产值指标来进行工作效能的评价，评价具有一定的片面性，对员工的激励效果不佳。员工的激励不仅仅是获取物质上的需求，而更多的需要衡量自己的未来发展状况。因此，企业应鼓励员工大胆创新，通过技术革新等手段不断降低企业的生产经营成本，通过人的工作积极性来提高人的工作效能，进而不断的降低企业的人力资源成本。最后，国有企业应以开放的态度来加强人才引进，特别是对于各类企业财务管理方面的优秀人才的引进，来不断促进国有企业内部财务管理水平的提升。而人才战略的实施可以极大的促进国有企业的财务管理工作的创新，进而全面提高国有企业的财务管理水平，实现国有企业的经济价值和社会价值共同创造的目标。

[1]王佳.预算绩效管理相关问题研究[J].财会通讯，2013,6.

[2]赵水长.医院成本核算与成本控制方法分析[J].财会月刊，2014,8.

[3]荣凤芝.引入作业基础预算强化全面预算管理[J].会计之友,2014(8).

(作者单位：甘肃第一建设集团有限责任公司)

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在对企业的投资决策的财务管理中，净现值是一个非常重要的财务标准，其是在相应的折现率之下，将由投资项目所引起产生的未来现金流入和现金流出，均折现到当前，计算出该投资项目的现金流量现值。企业在投资分析中，对净现值中各财务信息需要进行仔细的甄别确认，因为对其中的财务信息的使用会对净现值的结果产生影响。比如该方法中的折现率指标的选择，在投资决策中，这个折现率可以使用公司的资本成本率，代表在企业获得的投资资金的成本基础上，该投资项目能为企业带来的是正的未来现金流还是负的未来现金流。这个折现率(资本成本率)，可以使用资产定价模型得出结果，在折现率中即体现市场上面的无风险利率，同时也包含了由企业自身实际情况所决定的风险溢价，来衡量企业的特殊成本。总之，在企业的投资决策分析中，对净现值财务指标的使用，会更偏向选择净现值大于零并且净现值尽可能大的投资项目。

三、结语

综上所述，对于企业的投资决策的财务标准，企业在做投资安排的时候必须对资金的安全性和投资的效率进行充分的考虑，并对投资决策活动与财务管理进行充分的融合兼顾。相当数量的企业在分析投资工具的时候，对企业的现金流量的重视程度超过了账面会计收益。同时，在对企业的由投资项目影响所产生的未来现金流进行贴现的基础之上，使用内部收益率以及净现值等指标，来细化企业的投资决策财务标准，有助于为企业的投资决策的制定提供依据和支持。

[1] 李文勤.房地产企业财务杠杆对企业投资决策的影响[J].会计之友，2015 (02).

[2] 彭程.杨红.黄荣.企业投资决策与财务风险的动态关系——基于外贸型上市公司的实证研究[J].云南财经大学学报，2012 (04).

(作者单位：哈尔滨宽德永益酒店管理有限公司)