从医比例欧洲第一 国民生产总值11%用于医疗德国医保让国民很有安全感

◎高晓 （发自德国康斯坦茨）

从医比例欧洲第一 国民生产总值11%用于医疗德国医保让国民很有安全感

◎高晓 （发自德国康斯坦茨）

最近因为大量接收难民，德国作为一个负责任大国的形象，引起国际社会的瞩目。不管这次难民危机对德国会产生哪些或正面或负面的社会后果，德国作为欧洲强国，在科技发展和社会治理方面堪称典范，这也是德国吸引移民前往的重要原因。本文作者赴德从医20年，听说国内正在深化医疗改革，有感而发分享了自己接触到和了解到的有关德国医疗和医疗保险的一些做法，以供读者和业界参考。

德国弗莱堡大学医学中心是欧洲最具规模和声誉的医疗机构之一

德国：现代社会保险的发源地

德国是依靠强大而严密的社会保险系统来维护社会稳定的，在医疗领域也不例外。1883年，德国率先颁布了《医疗保险法》，开创了现代社会保障制度的先河（此前英国也有一部涉及社会保障的《济贫法》，但该法局限于有选择性地提供保障，不是每个人都可以享有）。1911年，德国建立起养老保险和意外事故保险，进一步扩大了医疗保险范围；1914年建立的社会保险体系，更是涵盖了在德国工作的每个人及其配偶和子女，不论身份、地位和职业，使得农民、临时工、外国来的季节性短工甚至义工，都有了医疗保险。二战时期纳粹为战争需要，将各独立自治的医疗保险收归国家统一掌控，1941年，全国退休人员也有了医疗保险。

二战后，德国的医疗保险更是不断更新完善，每隔几年都会做出重大更新和补充。随着两德统一，两地的医疗保险也在1991年合二为一。1995年1月1日，针对德国人口老龄化的特点，政府又推出一项护理保险，庇荫德国全民。

社会医保：一人投保全家受益

如今德国的医疗保险主要分为两种。一种是“法定医疗保险”，也叫疾病基金，是社会性的医保，其特点是“一人投保，全家受益（配偶和25岁以下子女）”，保费跟收入成正比，不受病情和年龄影响。目前德国90%的民众参加的是这种保险。它由国家指定专职的非营利性机构管理，这个机构由政治家、资方和劳方推选出的代表组成管理委员会，拥有一定自主经营管理权，在政府监督下承担国家规定的任务，而政府本身并不参与管理运作。管委会主席6年一任，通过选举产生，管委会的工作以制订医疗保险的经营预算和严格监督管委会主席为主。

社会医保的保险额度，由德国各州的相关利益团体（例如医师协会、医院、医保集团）通过复杂的谈判确定。各大医疗保险公司所保的条款，90%由国家统一规定，其余为保险公司定夺。保费和国内一样按收入的百分比计算，目前为月收入的14.6%，雇主和员工各出一半为7.3%。自雇者（如自由职业者、创业老板等）则全部自费缴纳。月收入超出4125欧元（约29700元人民币）的部分不缴纳医疗保险；月收入低于325欧元的员工（约2340元人民币），比如职业培训和学徒等，由雇主承担其全部保费；社会救济对象、流浪汉等底层收入人群和国家公务员，则是政府买单。每个人可以沾父母的光享受医保最长到25周岁，之后就需要独立缴纳保险了。

商业医保：“土豪”的省钱之选

另一种是商业医疗保险，通过市场化运作提供竞争机制。这种保险只能个人逐条投保，谁投保谁受益，配偶和子女不能“大树底下乘凉”，保费跟参保人的年龄和健康状况挂钩，年纪越大、身体越差的人保费就高，反之则便宜。由于社会医保只和收入相关，不管你健康与否，该交多少就得交多少。因此，对单身、年轻且收入不错的人来说，商业医保的保费比社会医保更低。另外，诊治同样的病情，商业医保的付费标准远高于社会医保，无论诊所还是医院医生，都愿意优先接诊有商业医保的病人。

需要注意的是，商业医保和社会医保不能同时享有。一旦与社会医保“分手”，原则上就不能再“复合”。为防止“脚踏两只船”，双职工家庭如果一方满足收入要求，要么全家都留在社会医保，要么都参加商业医保。然而，有相当一部分人经济辉煌时期进入商业医保，后来家道中落，无力续交保费而丧失一切医疗保障。有鉴于此，德国几年前修改了法律，进入商业医保的未满50岁的人，在长期失业、成为社会救济对象等特定条件下，可重新被社会医保收纳。

当然，商业保险对报销机制和投保人收入水平设立了门槛，否则健康且有钱的群体都会去选商业医保去，社会医保阵营就只剩老弱病残和低收入者而难以为继。因此国家规定：只有年收入不低于49500欧元（约合人民币35.6万元）的高收入群体，以及自身不给社会医保缴费的公务员，才能自愿进入商业医保。

报销方面，商业保险也有一定劣势。首先是程序不同。社会医保不需要付现金，看病时只要把医保卡交给医生，就不需要交纳任何费用了。而商业医保，看病的费用要先自己垫付，之后再把票据寄给保险公司，保险公司按规定把钱打到你的账户。其次是报销范围不同。社会医保对所有医疗范围内的疾病都报销，商业医保则有个清单，明确列出哪些项目能报销，哪些不能报销。第三是报销比例不同。社会医保实行全额实报实销，商业医保一般来讲只报销90%左右。第四是期限不同。商业医保对某些疾病的治疗费用，必须在缴纳保费一定期限后才能报销；而社会医保从参保当天起，只要是医疗需要就可报销。

1883年，德国率先颁布的《医疗保险法》开创了现代社会保障制度的先河。图为宣布该法出台的法令。

德国处方笺样式，红色字体是社会医保的标志。

德国医保卡样式

一份医保 可解百忧

德国的医保体系“管”得很宽，具体主要有以下5方面：

预防和调养。负担所有体检、疾病筛查、疫苗注射、孕产护理，以及戒烟、戒酒、减肥等回归健康生活习惯的手段，具体情况以医疗保险公司的细则为准。重大伤病和手术后的疗养、18岁以下少年儿童的牙齿矫形，也属于这一类。

治疗。包括门诊费、住院费、药费、治疗及相应材料费（如包扎急救所用的绷带和药棉之类），助听器、眼镜、轮椅等功能性辅助器具也包含在内。

生病治疗期间的服务和生活保障。父母生病住院，12岁以下的儿童可请人照管，费用由保险公司出；由于生病或受伤无法生活自理而请临时工帮忙做饭、打扫卫生，也是保险公司掏钱。员工病假期间，前6周雇主仍需支付全薪，第7周起则由保险公司支付；对于农民和临时工，则根据过去的年收入和最低生活费来支付。

妊娠期和哺乳期费用。预产期前6周和产后8周，雇主照常支付全薪；第9周起，依据家庭年收入领取“母亲费”，按照收入高低，少则只能领6个月，多则可领24个月——平衡贫富差距嘛。德国鼓励生育，因此领取母亲费期间，家庭可享受所有社会医疗保险而不用缴纳医保费用。

出境游。出国短期逗留期间，德国的医疗保险款项也适用于欧共体内的27个国家，以及土耳其、瑞士、突尼斯、挪威、莫洛哥等欧共体以外的部分国家。

有了这些，绝大部分德国人几乎完全不用担心看病会给家庭带来造成经济压力。据统计，德国用于大众医疗的经费，久居美国与欧盟国家前四名，占国民生产总值的11%以上。还有，德国医疗卫生系统的从业比例高达10%，也是西方国家里最高的。人口老龄化使该行业从业者还在逐年增加，德国每1000位居民中就有约3.9个医生（2012年）和11.49个护士（2011年）。

医疗保险覆盖小诊所

德国的大医院数量不多，50多万人口的小城市，大约会有两到三家医院，100万人口以上的城市，一般也就5～10家。为保证看病方便，大街小巷有着多如牛毛的诊所，一般的小病小灾都能就近在诊所解决。这些诊所以一位医生独自开设的诊所为主，也有两三个医生合伙开的。诊所里配有护士和医师助理，就医环境很好。病人等候时间一般都在15分钟，最长不超过半小时。候诊室环境安静，提供书报。护士会事先调出候诊病人的病历，一旦医生送走一位病人，马上就会把下一位病人带过去。无论是诊所内诊疗用药还是到药店买药，享受医保的病人都不用自掏腰包。

在德国，只有重大病情、疑难杂症、受伤急救等大事才需要去医院。这时诊所医生负责为患者进行联系救护车、床位等对接工作。

诊所的选择通常采取就近原则。每个德国人都有相对固定的家庭医生，双方知根知底，患者的病历资料也存放在这里，病人能免去自述病情和病史的麻烦。当然，病人如果不满意，也可以随时换别家诊所就诊。每个诊所都必须在某些科目有一技之长，医生会根据自己的优势专业，来确定本诊所的重点诊疗方向。由于严谨的制度使社会普遍具有自律和诚信意识，极少有人质疑医生诊断的专业性和公正性。

生了大病才去医院

一般的诊断治疗，诊所都能胜任。只有重大病情、疑难杂症、受伤急救等大事，家庭医生无力治疗时，患者才需要转去大医院。家庭医生负责联系医院并简要陈述病情，以便医院里的医生做好准备工作。

这种优先去诊所就医的模式，有效分流了患者。所以尽管大医院不多，但并不拥挤，避免有限的尖端医疗资源大材小用。根据德国统计局2013年的数据，德国医院的住院率高达77.3%，患者平均住院天数长达7.5天，足见重大伤病的患者才是到医院就诊的主力军。若非急救，去医院的交通方式通常由病人自行解决，但如果病人年老且无私家车，诊所医护人员也可以帮忙叫出租车，再由医保报销车费。

诊药分离防回扣

德国的诊所都属于“个体户”，医生实行行业自治自律，政府不干预。每个医生都必须加入医生行业协会才能开诊所；开业必须获取医保授权，否则只能给极少数愿意自掏腰包的病人看病，经济状况很难维系。满足这两个条件，医生给病人看病的费用才能得到社会医疗保险报销，医生开诊所才没有后顾之忧。

诊所医生每月每季都须将病人的账单先送到医生行业协会，审核通过后才可到医疗保险公司报销。医疗保险公司若对病案有疑问，还会交给公司的医科人员再审。如果仍有分歧则会调阅病历，要求主治医生说明情况，与医生行业协会的专业人员一起讨论解决方案，裁定是否应该全部报销。有些保健品和部分自费服务项目，医生必须事先告知患者，同时账目清楚，并征得病人签字同意，否则病人有权拒付。

诊疗和药品分离也是德国医疗卫生体系中的重要一环。除了包扎、注射等必需用药之外，医生不会在诊所提供其他药物。医生处方中的药需要病人去药店购买和报销。这不仅切断医生处方与医药销售渠道间的联系，防止吃回扣之类的弊病，同时因病人自由选择药店而刺激了药店间的竞争，有利于提升服务质量和降低药价。此外，来自不同渠道的独立数据，使医疗保险公司更容易评断病案的处理是否得当，防止虚假和过度医疗。社会医保的病人凭医生处方在药店买药，自付部分仅是5～20欧元的药房手续费，即使是国内昂贵的治癌药物，在德国也是医保买单。

患者送礼不超10欧元

医院不是营利机构，收益不得与基层医护人员的收入挂钩。基层医护人员每月工资固定，有波动也只是在值多少夜班的区别上。公立医院一方面有财政拨款，另一方面也根据业绩（以各类病人数量及病床周转为基础计算出的收益），从各大保险公司获得收入。至于经费多少，都是依据前两三年的平均值来定。这样可以避免由于短期的某个变化，如自然灾害、更换大型设备等等，引起医院开支的起伏。公益性医院由红十字会、教会等相应公益组织拨款。私立医院就只能自负盈亏了（病人也可以走社会医保）。不论哪种医院，医护人员的基本工资待遇大体相同，个别补贴稍有差异。而有些私立医院为了吸引人才，补贴等额外福利会稍高于公立医院。

既然收入与业绩无关，那么公立医院医护人员的工作积极性怎么调动？原来，如果医院病人少、病床利用率低，次年经费就会下调，医院就可能因此裁员、关闭科室甚至关闭医院。因此，公立医院也需要不断提升医疗水平和服务质量来维持运转。德国公立医院对医护人员以权谋私、收取好处费和礼品是严令禁止的，并通过法律、行业协会和媒体三方面协同监督。违规的医生很可能付出行医执照被吊销的代价，医院违法违规则可能被关停。非公立医院往往也参照执行类似规定。因此极少有人冒着身败名裂和医院停业的风险以身试法。病人和家属也深知这个原则，哪怕出于内心对医护人员的感激，最多也只送些不超过10欧元的简单小礼品来表达谢意。反过来，对个别无理取闹的病人和家属，院方态度也是坚决而强硬的，照章办事，该说不就说不。每个医护人员也都知道医院为自己撑腰。为保障法律手段解决纠纷，每个医院常年聘有经验丰富的专业律师。

即便如此，德国照样有医疗纠纷，误诊、用错药、开错药、剂量出错等导致严重后果，以及手术事故和非正常死亡等问题都难免出现。为此，德国还有一个重要的仲裁机构：医患之间发生分歧，不能任由当事双方说了算，必须指定多位中立的专家进行事故鉴定，然后依据后果轻重，由医院投保的保险公司明码实价进行赔偿。倘若真是医疗事故等院方过错，责任人会受到应有的处罚，比如记过、开除甚至吊销行医执照。如果鉴定认为医院做法并无不当之处，看病诊治费用由医保承担，但诉讼费、专业鉴定费、出庭误工费等其他费用，则都由病人一方承担。

德国医疗保险体系历史久远，医生至今依旧在最受人们尊敬的职业中稳居前三名。有鉴于此，笔者深感完善医疗保险制度，实为创建和谐医患环境的当务之急。