基于人口老龄化的“医养结合”养老模式的选择

王绪英

基于人口老龄化的“医养结合”养老模式的选择

王绪英

我国是以家庭养老为主的养老模式。但是，独生子女趋势下家庭规模日趋小型化，家庭结构呈现“4-2-1”模式，甚至出现了“8-4-2-1”的严峻形势，赡养负担加重。基于中国“未富先老”的国情，国家实施全面放开二胎政策，但政策实施后，效果并不尽如人意。目前，我国人口老龄化还在不断加速和深化，养老问题日益凸显，尤其在城镇化进程中空巢老人增多带来的养老和医疗服务困难亟须解决，传统的家庭养老模式已不能适应社会发展的需要，医养结合的养老模式成为了空巢老人的最佳选择。

一、“医养结合”模式的优势分析

医养结合即将医疗服务和养老服务相结合，通过医疗和养老机构间的多方式结合，实现资源共享和优势互补。目前的试点分为三种模式：一是在医疗机构中建立养老病房，二是在养老机构中设立护理和诊疗部门，三是医疗机构和养老机构毗邻而建，相互合作。医养结合的养老模式在我国面对养老困境的局势下有着明显的优势。

国家政策支持，使医养结合养老模式具有可操作性。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》指出，建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，支持养老机构开展医疗服务，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。

有效缓解医疗资源紧张问题。如今，“压床”、“赖床”现象屡见不鲜，其实老年患者赖的不是床位，而是优质的医疗照护资源。随着老龄化的日益加速，越来越多的患病老年人需要得到专业的医疗护理服务，这无疑给医疗卫生服务体系带来一定压力。而“医养结合”通过社区日间照料中心与基层医疗卫生服务机构无缝对接，能够为居家和社区养老的老年人提供健康管理、慢病管理以及其他公共健康服务，使老年人能够就近就便获得公共卫生服务，从而有效缓解医疗资源紧张问题。发展医养结合，将医疗和养老有机衔接和融合发展，将集中在大医院或者长期在大医院住院的老年人逐步引导到康复医院、护理院或者有医疗服务能力的医养结合机构，从一定程度上缓解大型综合性医疗机构的压力。

提高养老机构提供基本医疗服务的能力。养老机构设立医疗机构可以让一些有医疗护理需求的老人根据健康情况和自身条件在医养结合机构中接受服务，为居家养老、社区养老的老年人提供所需的基本健康管理服务。建立起“治疗在大医院，康复和护理在医养结合机构或养老机构”的综合连续的服务模式，尽最大努力解决数亿老年人的健康养老问题。

降低医疗卫生服务的支出，降低医保负担。推进医养结合，能够盘活现有的健康和养老服务的资源，让更多的老人主动离开医院，不在大医院里长期住院、压床，可以选择居家养老、社区养老，从整体上降低医疗卫生服务的支出，降低医保负担。相比较在医疗机构住院治疗或者康复护理，养老机构的相应服务费用更低，且可以方便地享受家庭病床和全科医生服务。

二、我国“医养结合”的现状分析

截至2014年底，我国60周岁及以上人口超过2.12亿，占总人口的比重达到15.5%，国际上通用的标准是将60岁及以上人口占总人口比重≧10%作为进入老龄化社会的标准，如今已远远超过此标准。而且我国老龄化发展的速度非常快，平均每年净增长800万到1200万老人，其中高龄老人增长速度尤其快。目前，我国失能、半失能老年人达到近4000万，我国人口老龄化日趋严重。与日益增大的需求相比，医养结合供给明显不足。目前，我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%多一点。

首先是政策保障不足。在现有政策规定下，医院没有资格设立养老床位，医院如果设立养老床位，一方面游走于合法与非法的边缘，另一方面没有政策的允许，在获得医保报销、抵御风险方面受到限制。与医养结合有关的医疗、养老和医保政策受财力限制，对高龄、失能老年人的生活护理、医疗护理保障不够，养老机构难以免费做到为老年人提供有效的健康管理和上门护理服务，养老机构开展医疗服务的法律法规也亟待完善。

医养衔接程度不高。养老机构与医疗机构设置规划未能有效衔接，养护型、医护型养老机构建设不足，护理床位比例偏低，养老机构内设医疗设施功能不完善。

服务能力欠缺。在居家和社区养老中，老年人最关心日常保健、慢性病管理、健康教育和其他服务。但是现在，很多社区保健服务和社区卫生服务结合不紧密，通常只提供日间照料服务，不能满足老年人生活护理和医疗保健服务叠加的服务需求。除此之外，由于工资待遇低、职称评聘受限较多等原因，导致养老机构高端企业管理和护理等专业人才匮乏，流动性大；另一方面，由于观念的原因，愿意从事养老服务的年轻人越来越少。因此，医疗服务能力难以满足入住老年人的需求。

三、国外医养结合养老模式借鉴

由于经济社会发展水平的差异，发达国家较早进入老龄化社会，其在应对人口老龄化过程中积累了丰富的经验，对我国老年人保障服务提供了有益的借鉴和启示。美国从 20 世纪 40 年代开始进入人口老龄化社会，随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构使政府不堪重负，同时老年人希望在社区生活，因此美国开始社区养老为主的养老模式。美国医养结合的特点是将长期照护作为一个产业，在社会政策的指导和严格管理下，重视护理人员的作用。通过政策调整，优势资源向社区养老服务倾斜。日本是世界上老龄化最严重的国家之一，2000年，日本开始实行长期照护保险制。主要机构有日间照顾中心、养老院、老年福利中心、老年公寓。日本医养结合养老模式主要特点是完善的法律制度，法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府责任，并对公共投资责任也给予明确。正因为有这些法律政策，老年人得到了福利、保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。德国也是世界上老龄化程度最严重的国家之一，人口老龄化对德国政治、经济和社会产生了深远的影响。主要模式是居家养老、机构养老、专家照料院、老年照护院。目前，德国的长期照护主要遵循“以居家养老为基础，社会服务为依托，机构养老为支撑”的原则，鼓励居家照护可节约费用，同时也可以提高老年人的生活质量。

四、构建“医养结合”养老模式的政策建议

（一）明确政府兜底责任

要让老龄人口都能够享受到完善的养老服务，必须建立起多方面的政策支持。无论是医疗还是养老，国家都负有兜底责任，但就目前来说，国家对这两方面兜底责任的履行还存在较大缺口，因此，要建立医养结合的医疗养老体制，首先必须明确国家的责任。无论是医疗还是养老，市场化只能满足部分经济条件较好人群的享受型需求，而不能替代政府必须履行的兜底责任。因此，面对日趋沉重的老龄化压力，国家应该抓紧进行医疗卫生和养老方面的体制机制改革，扩大政府的财政卫生支出规模，调整支出结构，针对老龄人口的现实状况，建立起医养结合的保障体制。

（二）发挥市场型医疗机构的作用

我国的医疗卫生机构有市场型和公益型两种类型，单靠公益型医疗机构不能担负起全部的养老服务，因此必须发挥市场型医疗机构的作用，但这需要将国家的兜底责任和市场化医疗机构的职能衔接起来，理清双方的权利、责任和利益，而在这个过程中，国家出台更多的政策支持是一个必要条件，只有这样，《指导意见》确定的目标才能如期完成。由于资源的有限性，在医养结合的规划设计中需要借助外界的推动力形成社会管理的合力，有机地将政府、市场、社会力量结合起来，共同为老年人的医疗和养老服务提供帮助。

（三）建立起全国统一和互相联通的养老和医保费用结算机制

改革开放以来大量出现的农民工在进入老年后，有很多人会回到原籍地养老，由于目前无论是养老金领取还是医疗费用报销，都必须在参保地解决，他们在外省就业时缴纳的养老和医保金在居住地的使用出现了困难。解决这个问题，需要尽快建立起全国统一和互相联通的养老和医保费用结算机制，使老人们不管在何处养老，何处就医，都能够方便地解决费用问题。在目前互联网技术越来越发达的背景下，费用异地支付在技术上并无多大难度，最重要的是地方政府必须确立“全国一盘棋”的思想，舍弃在现存养老和医疗体制之下产生的既得利益。

（四）推进ppp投融资模式

在医养结合政策推行过程中，政府应发挥的主导作用主要体现在资金筹集、政策制定与引导、行业监管等，而对于机构建立、服务提供等内容则可以吸引社会力量的参与。因此对医养结合机构可以采取政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。设立部分医养结合机构或者改造现有的养老、医疗机构，政府要提供基础设施建设资金的支持。这些机构设立后若通过社会力量运营，政府做好监管。PPP投融资模式鼓励民间资本参与居家和社区养老服务，举办养老机构或服务设施，提供基本养老服务和参与养老产业发展。

（五）建立长期护理保险制度

无论从理论上还是借鉴国际经验，长期照护服务体系需要老年人长期护理保险制度作为支撑。长期护理保险被国外称为继养老、医疗、失业、工伤、生育之后的“第六大保险”。从长远看，我国应建立独立的长期护理保险，把失能、半失能老人的医疗护理和生活照料两个方面纳入保障范围，很大程度上缓解了失能和半失能老人“住院难、看病贵”问题。而且护理机构为其提供医养结合的护理保障，大大减轻了家人的陪护和经济负担。首先，在模式选择上，如果是单纯国家社保模式，国家难以背负，而单纯商业保险模式低收入群体难以覆盖，因此，采取国家保基本与商业保补充相结合的模式最佳；其次，在筹资问题上，建立独立的长期护理保险，理论上应当政府和个人共同负担。当前各级财政民生支出不断加大，需要对这方面的支出以及可持续支付能力深入论证；最后，在部门协作上，医疗护理保险制度设计中，养老问题涉及民政部门，医疗护理涉及卫生部门，医保进入涉及人社部门，资金支持涉及财政部门，在实践操作中，需要各部门拓宽视野，主动寻找政策接口，提高政策协同力度。

（作者单位：南京财经大学财政与税务学院）

责任编辑：康伟