中药治疗急性心肌梗死的作用及机制研究进展

梁芬 周杭燚 吕东岭

关键词：急性心肌梗死  中药  综述

【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--03

前言

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死[1]，其发病急，病死率高，并发症多，相关资料称50%的死亡发生在发病后1h之内[2]。本病主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂、糜烂，并发血栓形成或者是冠状动脉痉挛，血管收缩、微血管栓塞，导致心肌细胞缺血缺氧。急性心肌梗死是全球范围内致残和致死的主要疾病之一，因此急性心梗的治疗一直以来是研究的重点，近年来，我国在AMI的诊断及治疗上都取得重大进展，其中中医药发挥了一定的作用，并展现出了巨大的发展潜力。

1.急性心肌梗死的中医认识

1.1源流发展

急性心肌梗死在中医学中属于“胸痹”、“真心痛”范畴，早在马王堆出土的《五十二病方》一书中就出现“心痛”这一病名，《黄帝内经》中对其临床表现及预后的有详细的描述，如《灵枢·厥病》：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”东汉时期张仲景则提出“胸痹”这一病名，并在《金匮要略》中详细阐述了其病因病机以及治疗。宋代《圣济总录》专列胸痹门讨论胸痹病。明清时代，对胸痹的认识进一步提高。活血化瘀法治疗胸痹有了发展。

1.2病因病机

《素问·痹论》载：“心痹者，脉不通”，明确指出血瘀致心脉闭塞不通。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉并治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”认为寒邪水饮上冲，胸中阳气闭阻，发为胸痹。《圣济总录·心痛门》：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”认为正气亏虚导致邪气内生，壅滞血道，不通则痛。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”认为素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《身经通考》：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也”认为情志为发病因素，肝气与心气相通肝郁气滞则心气不舒，故无法推动血的运行而致血瘀，发为心痛。《医林改错》：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为气不足则血运行无力，血壅滞于脉内而致心痛。《症因脉治·胸痛论》：“过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。”提出与饮食相关，恣食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病。总之，胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，心脉痹阻不畅，不通则痛，发为本病，其病位在心，涉及肝脾肾，本质上为本虚标实。

1.3急性心肌梗死的辩证分型

临床上不同医家对于急性心肌梗死的认识不同，分型亦各有差异。根据2018年《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》可分为：氣虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、寒瘀心脉证、气阴两虚证、正虚阳脱证6种临床复合证型。王加峰[3]将急性心肌梗死辨证分为气滞血瘀、痰浊闭塞、气阴两虚、阳气欲脱4型。赵璐等[4]通过临床125名患者进行调查将急性心肌梗死的中医证候分为：血瘀证、痰浊证、气虚证、阴虚证、阳虚证、风证，所占比例分别为92%、61.6%、57.6%、20%、7.2%、1.6%。其证候组合以瘀血互阻和气虚血瘀为主。崔文平等[5]将急性心肌梗死分为气虚血瘀型、血瘀痰湿型、血瘀痰热型、气阴两虚型、阳虚血瘀型五类。李德军等[6]通过临床267名患者进行调查将急性心肌梗死的中医证候分为：心血瘀阻证96例（占36.0%）;心气虚弱证65例（占24.3%）;痰浊内阻证48例（占18.0%）;心肾阴虚证24例（占9.0%）;心肾阳虚证23例（占8.6%）;寒凝心脉证11例（占4.1%）。刘柱秀[7]等通过采集150例AMI患者四诊信息，并按中医辨证论治主要分为痰浊闭塞、气滞血瘀、气阴两虚、阳气亏虚四型，以痰浊闭塞和气滞血瘀为主。

2.急性心肌梗死的中医药治疗

2.1单味中药治疗

2.3中药汤剂治疗

李伟等[23]通过临床观察证明活血解毒汤治疗急性心肌梗死的临床效果显著，能够有效改善患者的呼吸困难症状，减少心血管不良事件发生率。张永华等[24]通过对照治疗发现血府逐瘀汤治疗心肌梗死疗效确切且能明显降低患者的RBC-ICR及ET水平。瓜蒌薤白半夏汤作为治疗胸痹心痛的经方，临床应用发现其与西药合并治疗老年急性心肌梗死具有显著的临床疗效，且由于单一西药治疗[25]。李雨[26]通过临床观察发现四妙勇安汤合抵当汤加减治疗老年无痛性急性非ST段抬高型心肌梗死疗效确切，在改善心肌缺血损伤程度、控制急性炎性反应、改善心功能等方面有明显优势。

2.4中药提取物治疗

薛青等[27]通过构建小鼠急性心肌梗死模型，实验对照，采用药物干预，发现银杏叶提取物可通过减少Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白的表达来抑制急性心肌梗死引起的心室重构。薄华本[28]等通过实验对照发现葛花提取物通过升高SOD的含量和降低心肌中βARK1的表达来保护急性心肌梗死心肌。宋敏[29]等发现当归提取物对大鼠急性心肌梗死有明显的保护作用。柯于鹤等[30]葱白提取物具有治疗心肌梗死后心力衰竭大鼠的作用，降低ColⅠ/ColⅢ比例，延缓心肌纤维化，其作用机制可能是抑制AngⅡ-AT1-TGF-β1信号通路。刘暖等[31]通过构建急性心肌梗死模型，随机将大鼠分为模型组、黄芪提取物低、中、高剂量组，另设假手术组，分别给药，发现黄芪提取物可明显改善大鼠心肌梗死后心肌组织的紊乱状态，促进受损心肌组织中新生血管数量的增加。

2.5中药注射剂

林显营等[32]通过收治80例急性心梗患者，随机分成两组，都采取常规治疗，其中一组在此基础上使用参附注射液治疗，发现参附注射液可以有效改善急性心肌梗死患者心功能，降低C反应蛋白水平。田桂丽等[33]通过临床观察发现参麦注射液对防治急性心肌梗死后出现并发症具有较好的治疗效果。黄芪注射液治疗急性心肌梗死可有效缓解患者的胸闷痛等症状，尤其对于疲乏、自汗等症状作用显著，且能有效改善患者的心功能与内皮功能，提高细胞的氧化应激能力，[34]。李军等[35]通过临床观察268患者，发现急性心肌梗死患者PCI术前给予杏芎氯化钠注射液干预可以显著缓解患者的临床症状，降低术后血清中ET-1和vWF水平，升高NO水平，具有较好的临床效果。

2.6中成药

张怡等[36]通过收治109名急性心梗患者，并进行两年随访，发现在应用他汀类药物的基础上，丹参滴丸治疗对STEMI经PCI术后有较强的心肌保护作用，能够减轻手术引起的炎性反应和血管内皮损伤，且预后较好。通心络胶囊治疗NSTEMI能够有效提高患者疗效，改善心肌组织灌注水平，并发症较少[37]。张璇[38]等采用文献检索，通过Mate分析，得出麝香保心丸联合西医常规治疗AMI的疗效优于单用西医常规治疗，安全性较好，在降低hs-CRP方面证据可信度较高，在降低心血管事件发生率、死亡率、CK-MB及提高LVEF方面证据可信度偏低。

3.实验研究

张炳填等[39]采用结扎大鼠冠状动脉左前降支复制心肌缺血模型，分别给予瓜蒌薤白半夏汤低剂量10mL/（kg·d），高剂量40mL/（kg·d），对照组予地奥心血康10mL/（kg·d），假手术组、模型组灌胃等量蒸馏水，每天1次，持续14d。结果显示模型组ET、CK、CK-MB明显升高，NO明显下降;瓜蒌薤白半夏汤组可以对抗ET、CK、CK-MB的升高，提高NO水平，与模型组比较，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。李杰等[40]通过结扎冠状动脉左前降支制备急性心肌缺血模型，采用红景天苷干预，结果显示心肌组织中的Bcl-2的蛋白表达显著增加，Bax的表达显著减少，胞浆（cy_to）中的Cyt-c的蛋白表达水平显著降低，cleaved caspase-3和cleaved caspase-9表达均显著降低，表明红景天苷具有抗心肌缺血诱导心肌细胞凋亡的作用。魏英等[41]观察人参总皂苷（TG）对AMI大鼠的作用，结果发现TG可明显促进AMI大鼠心脏功能的恢复和改善心室重构及梗死区心肌血液供应。陈新宇等[42]通过异丙肾上腺素腹腔注射制备大鼠急性心肌缺血模型，观察茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤对急性心肌缺血大鼠心肌细胞凋亡的影响，结果发现各药物组细胞凋亡数量及Bax蛋白表达均明显减少（P<0.05），Bcl-2蛋白表达明显增多（P<0.05）;中药高剂量组抑制细胞凋亡作用明显，较中药低剂量组及欣康组差异具有统计学意义（P<0.05）。徐标等[43]采用结扎冠状动脉左前降支制备大鼠急性心肌缺血模型，观察麝香保心丸对AMI大鼠梗死边缘带心肌中IL-18时间差异性表达与室性心律失常的影响，结果发现麝香保心丸可通过抑制IL-18过度表达而降低AMI后心律失常的诱发率，其作用与剂量呈正相关。郑颢御等[44]研究发现注射用羟基红花黄色素A可显著降低心肌缺血程度（Σ-ST），减少心肌缺血范围（NST），并能显著降低血清CK、LDH及血浆中cTnT水平。

4.中药治疗急性心肌梗死的预后或者对终点事件发生的影响

孟克勤等[45]通过选取80例患者随机对照分组，观察组给予中药足浴，发现急性心肌梗死患者急性期采用中药足浴可以有效减少患者心绞痛的发生，改善近期心功能，改善预后，疗效明显。瓜蒌皮注射液可以降低急性心肌梗死在院期间心脏不良事件的发生率，且不增加出血的风险[46]。超高龄心肌梗死应用丹参滴丸治疗的效果显著，能有效改善患者的心功能，提高患者的预后质量，有效降低心脑血管事件发生率[47]。中药静脉制剂辅助治疗急性期急性心肌梗死可能在降低病死率、提高再通率方面有一定作用[48]。

5.小结与展望：

综上所述，中药治疗急性心肌梗死的作用肯定，实验研究已经取得相当大的进步，在治疗急性心肌梗死方面前景广阔。而现代医学对急性心肌梗死的治疗还处于摸索阶段，中药的多靶点、多调控在治疗急性心肌梗死方面存在诸多优势，且对心肌梗死的预后有较好的影响，但也存在些问题，中药起效较慢，口感欠佳，病人依从性不够;临床试验有待加强，且样本量太小，观察终点指标不多，循证医学证据强度低等。因此在挖掘中医药疗效的同时，我们还需设计更为严谨的临床试验，才能为中医药治疗心肌梗死提供有力的证据支撑，更好的让中医药为患者服务。因此，对中药的深度挖掘任重而道远。我们可以相信随着科学技术不断的发展和进步，人们一定能开发、挖掘出更加安全、有效、经济的中药，为患者解除病痛。

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