非肌层浸润性膀胱癌经尿道电切术后膀胱灌注治疗的护理管理

时间：2024-08-31

谢小丽周敏

关键词：非肌层浸润性膀胱癌;膀胱灌注;灌注方案;护理管理;综述

【中图分类号】R694 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2021）02--02

膀胱癌是我国泌尿生殖系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，根据肿瘤的浸润情况，临床上分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscular invasive bladder cancer， NMIBC）、肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladdercancer， MIBC）和转移性膀胱癌。其中 NMIBC占膀胱肿瘤的75%[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethralresection of bladder tumor， TURBT）作为NMIBC的首选治疗方法[2]，能有效切除原发肿瘤，但其术后复发率高达30% ～ 85%[3]，术后施以膀胱灌注化疗是降低膀胱癌术后复发率的重要治疗策略。膀胱灌注是将化疗药物经导尿管注入膀胱，通过药物与膀胱黏膜直接接触而杀灭残留的肿瘤细胞及微小病变，防止肿瘤复发及向深部浸润[4]。但膀胱灌注治疗时间长，并发症多，导致部分患者化疗中断，甚至放弃治疗，因此，选择合适的护理管理模式对于降低其受膀胱灌注化疗并发症伤害程度与风险，提高其临床化疗依从性很有必要。

1.膀胱灌注方案

1.1膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗分为术后即刻膀胱灌注化疗，术后早期以及维持膀胱灌注化疗[5]。除外术中发生膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿的患者，所有NMIBC患者术后均应行即刻膀胱灌注化[6]，最好在术后2h内完成。根据复发风险及预后的不同，NMIBC可分为低、中、高危3个组别[7]，不同危险组别患者应用的灌注药物及方案多样。EAU指南[8]提出对低风险的患者，术后即刻膀胱灌注化疗即可降低复发风险，可仅行即刻单次膀胱灌注化疗，对于中高危患者，由于其复发和/或进展的可能性更大，仅进行刻膀胱灌注化疗则其治疗效果可能并不令人满意，故术后即刻单剂量膀胱灌注化术后，应联合早期膀胱灌注化疗（术后4～8周，每周1次） + 维持膀胱灌注化疗（每月1次，维持6～10个月）。丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱、吉西他滨为常用灌注化疗药物[9-11]，推荐使用患者能耐受的高剂量、高浓度用药方案。

1.2 BCG（Bacillus Calmette-Guérin）灌注免疫治疗 BCG是减毒菌株，可诱导非特异性免疫反应，引起Th1细胞介导的免疫应答和抗肿瘤活性，从而降低肿瘤进展及复发风险[12]。多位研究者[13-15]的研究结果表明BCG灌注治疗对于预防肿瘤复发疗效确切。常用的灌注方案为：术后2～4周内开始进行免疫治疗，一般采用6～8周（1次/周）的灌注诱导免疫应答，再进行1～3年的维持 BCG 灌注治疗。维持治疗方案可采用术后第3、6个月分别进行维持3周的灌注治疗（1次/周），之后每半年重复1次（每次仍为维持3周灌注、1次/周）。

2.膀胱灌注护理管理

2.1膀胱灌注围手术期护理管理

科学有效的膀胱灌注化疗及围术期护理对提高膀胱癌的诊治效果及预后有重要意义[16]。① 灌注前准备：灌注前对患者是否适合膀胱灌注进行充分评估;了解患者灌注前2h内有无大量饮水、服用利尿剂和糖分较高的食物;告知患者灌注前排空膀胱;签署特殊知情同意书;做好心理护理;清点、检查药物，准备灌注用品。②灌注中的护理：指导患者平卧于治疗床上，铺防水垫，灌注中严格按照导尿技术操作规程进行，严格执行无菌操作原则，灌注药物时应缓慢，灌注过程中应关注患者有无不适，不适症状严重时应停止灌注;灌注末注入5～10ml空气并抬高反折拔除尿管;灌注后指导病人注意体位变换、灌注药物保留1h[7]。③ 灌注后注意事项：灌注后用物严格按照医疗垃圾分类处理;鼓励患者治疗当天多饮水，疗后24h内饮水量≥3000 ml，增加尿量，促进化疗药物排出，减少药物残留;避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料，以减少膀胱刺激;嘱患者在治疗后6h内排尿后增加厕所冲洗次数;患者治疗后24h内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。

2.2膀胱灌注并发症护理管理

2.2.1膀胱灌注并发症的预防护理措施

膀胱灌注治疗不良反应较多，除做好膀胱灌注围手术期护理外，研究发现，通过改良的膀胱灌注方法能有效减少不良反应的发生：①选择合适的润滑剂，除传统导尿术所采用得石蜡油作为润滑剂外，有研究者选择了舒泰凝胶[11]和 1%利多卡因凝胶[17]作为润滑剂，二者能起到润滑、止痛及表面麻醉的作用，在提高导尿成功率的同時可减少膀胱刺激征症状的发生。②选择合适灌注导管，常规选取F 14～16双腔气囊导尿管进行膀胱灌注治疗，其优点是可保留尿管，化疗药物经尿管排出后再拔除尿管，减少药物对尿道的刺激。③在较早的研究中有研究者提出膀胱灌注后留置尿管2h再用生理盐水冲洗膀胱的方法[18]，在保证药效的同时可保证药液顺利排出体外，减少药液对膀胱黏膜的持续刺激，减轻血尿与膀胱刺激征等并发症的发生，但因其样本量较少，研究结果有待进一步论证。④另有研究者[19]提出在常规护理基础上对膀胱灌注化疗患者给予中医艾炙、下腹部中药封包能有效改善手术和化疗疗效，缓解临床尿频尿痛症状。

2.2.2膀胱灌注治疗并发症的护理（1）化学性膀胱炎：是膀胱灌注化疗药物引起的最常见的并发症，发生率约为5%～25% [20]，主要表现为尿频、尿急、尿痛等下尿路症状或者血尿，一般通过指导患者多饮水，增加排尿量，症状能得到缓解。对于尿痛者，有研究发现在灌注后等药液排出后再拔管，可以减少尿道疼痛的发生[21]。另有研究者采用药物治疗缓解症状，陈冰，李红芹等[22]应用索利那新治疗膀胱灌注后尿频、尿急取得显著效果。如症状特别严重者，应停止膀胱灌注。（2）过敏反应：膀胱灌注化疗药物引起的过敏反应发生率约为 5%～15%[23] ，临床表现为躯干、四肢、会阴等的皮肤瘙痒、皮疹、生殖器水肿等。一般情况下患者出现的皮肤症状可经局部外用止痒软膏或者口服抗过敏药治疗后即消退，可以待症状缓解一段时间后换用其他作用相当的化疗药物继续治疗。（3）尿道狭窄，患者出现排尿困难或尿线变细时及时就医。（4）胃肠道反应，主要表现恶心、呕吐、食欲减退。灌注时应主动和患者聊天，分散患者的注意力，了解患者的饮食习惯、提供喜爱的食物，鼓励进食。

2.3灌注治疗延续护理管理

多位研究者[24，25，26，27]对于膀胱灌注治疗的延续护理进行了探索，研究者们成立延续护理小组专门负责延续护理管理;通过电话随访、短信提醒等方式获得患者对护理人员的信任，从而积极进行治疗;建立膀胱灌注微信群，通过平台发布膀胱灌注相关知识，答疑解惑;不定期开展病友会，为病人与病人、病人與医护人员提供相互交流的机会。

2.4膀胱灌注依从性护理管理

膀胱灌注是预防膀胱癌的有效手段，定期规律灌注对于保证灌注效果具有重要意义，因此采取适当措施提高患者依从性很有必要：（1）管理人员专职化：研究者冻丁丁等[4]以及刘敏等[3]等通过选取1～2名临床经验丰富、专业知识过硬、沟通技巧良好的护理人员专职负责膀胱灌注的管理工作，负责对患者进行评估、健康教育、随访等专科护理。（2）心理护理：公屏[28]提出部分患者应治疗过程中可能出现尿频、尿急等不良反应，易出现焦虑、恐惧、等不良心理，导致治疗、护理依从性降低，因此护士和医生主动与膀胱肿瘤患者交谈，了解患者的心理状态，密切观察其心理变化，详细介绍疾病相关知识，耐心解释膀胱灌注治疗的有效性和重要性，缓解其不良心理状态和情绪，增强对抗疾病的信心，从而提高患者的配合度。冯丽娟[29]的研究中提出在常规护理的基础上对患者实施团体心理护理，有利于缓解患者的负面情绪，对提高患者依从性及生活质量有很大帮助。（3）认知干预：研究[30]发现患者对病情相关注意事项的了解并不会引发过多焦虑，而患者对病情的看法及消极态度易导致其较强的焦虑情绪，导致治疗不配合，因此指导患者树立对疾病认知的正确观念，关注患者对疾病认知程度与情绪变化，根据患者具体的认知功能及特征，制定个性化护理方案对于提高患者依从性具有重要作用。（4）行为管理：膀胱灌注治疗中护士应给予一定的行为干预，及时提醒患者行膀胱灌注化疗，建立膀胱灌注预约制度等。高俊平，程玲等[30]通过电子化分时段预约，取得良好效果。（5）社会支持：研究者王小青、张晓利[24]以及何秀梅、李瑾[31]等均提出家属在灌注治疗中的重要作用，应积极争取社会支持，邀请患者家属积极参与到日常护理过程中，减少家庭应激源，解除患者思想顾虑，缓解心理压力。

3.总结

综上所述，膀胱灌注是非肌层浸润性膀胱癌术后预防其复发的重要治疗手段，但其具有疗程长、费用高、不良反应多的特点，因此，护理人员要加强对膀胱灌注患者的护理管理，减少患者的负性情绪，增强疾病治疗的信心，从而提高治疗效果和患者满意度。

参考文献：

[1]非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识[J].中华肿瘤杂志，2019（01）：42-45.

[2]龙骏，林海松，莫曾南等.非肌层浸润性膀胱癌经尿道电切术后不同的灌注化疗方案的临床观察[J].中国临床新医学，2017，10（05）：447-449.

[3]刘敏，延敏博，孙玉勤等.膀胱灌注的规范化管理流程[J].当代护士（上旬刊），2018，25（11）：79-80.

[4]冻丁丁，陈科.多方位强化护理管理对膀胱灌注化疗患者依从性与并发症的影响[J].护理实践与研究，2018，15（08）：141-143.

[5]黄丽萍，姜慧萍，王大志.非肌层浸润性膀胱癌灌注治疗技术研究进展[J].临床普外科电子杂志，2020，8（02）：43-46.

[6]靳英辉，曾宪涛.中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（07）：516-542.

[7]耿江，胡海龙，马志方等.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识[J].现代泌尿外科杂志，2019，24（12）：983-989.

[8]BABJUK M（CHAIR），BURGER M（VICE-CHAIR），COMP RAT P，et al.EAU Guidelines（2018）.Non-muscle-invasive Bladder Cancer[EB/OL].Avaiable from http：//uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/.

[9]谢淼，沙文，崔庆明，等.离子电切术联合丝裂霉素C及干扰素-α膀胱灌注化疗治疗浅表性膀胱癌的疗效及预后分析[J].癌症进展，2020，18（02）：195-197.

[10]胡俊丹，胡云飞.国内吡柔比星与表柔比星膀胱灌注Meta分析[J].中国继续医学教育，2020，12（27）：167-170.

[11]潘腾飞，武立新，刘祥鹏.吉西他滨联合舒泰凝胶在男性膀胱灌注化疗中的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2020，41（05）：553-555.

[12]KAMAT AM，LI R，O’DONNELL MA，et al.Predicting response to intravesical calmette-guérin immunotherapy：are we there yet？a systematic review[J].Eur Urol，2018，73（5）：738-748.

[13]何叶叠，徐一鹏，王华.卡介苗膀胱灌注治疗中高危非肌层浸润性膀胱癌的临床效果及影响因素[J].中国医药，2020，15（09）：1436-1439.

[14]赵攀，李明东，王昭翔等.卡介苗膀胱灌注预防中、高危非肌层浸润性膀胱癌复发的疗效及安全性[J].现代泌尿外科杂志，2020，25（08）：702-707.

[15]杨欣.非肌层浸润性膀胱癌的免疫治疗[J].国际生物制品学杂志，2019（03）：152-156.

[16]倪妮.吉西他濱膀胱灌注治疗膀胱癌的护理观察与体会[J].中华肿瘤防治杂志，2018，25（增1）：252-253

[17]杜金霞.利多卡因凝胶在膀胱灌注化疗中的应用研究[J].山东医学高等专科学校学报，2019，41（03）：165-167.

[18]叶平，彭美荣，何丽文等.膀胱癌患者膀胱灌注化疗后再行生理盐水膀胱冲洗的效果观察[J].护理学报，2013，20（02）：41-42.

[19]黄英.艾灸下腹部中药封包配合常规护理在膀胱灌注化疗中的应用[J].四川中医，2016，34（12）：211-214.

[20]张祥华，付永强.膀胱癌化疗药物膀胱灌注的并发症及防治策略[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（24）：4497-4500.

[21]陈艳梅，韩景璐，陈晓松.膀胱灌注化疗后延迟拔除导尿管对缓解尿道疼痛的护理观察[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2020，12（02）：113-114.

[22]陈冰，李红芹，李敏等.索利那新治疗老年女性膀胱癌患者膀胱灌注后膀胱过度活动症的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2019，39（21）：5216-5218.

[23]王文彩，黄笑欢，杨桂莲，等.无隙衔接护理在膀胱灌注化疗病人中的应用[J].全科护理，2019，17（16）：2001-2002.

[24]王小青，张晓利，山慈明.IKAP模式下延续护理对膀胱灌注病人的效果分析[J].全科护理，2019，17（09）：1082-1084.