“互联网+”技术在分级诊疗中的应用发展综述

胡文涛 柯金垚 鲍姣

摘要：分级诊疗制度是促进医疗资源合理配置的有效手段，“互联网+医疗”的兴起为分级诊疗提供了新兴技术手段，对分级诊疗政策具有明显推动作用。文章对“互联网+”技术在分级诊疗中的应用现状进行综述，总结当前互联网技术与分级诊疗制度融合过程中面临的主要困境，提出推进“互联网+”技术在分级诊疗中应用的措施，为构建新型分级诊疗体系提供参考。

关键词：互联网+;分级诊疗;应用

【中图分类号】G644.5             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）07--02

1 引言

分级诊疗是被国际经验证明可靠且有效的一种就医模式[1]，引导患者“小病进社区、大病进医院”，控制医疗费用过快增长， 缓解“看病贵、看病难”。2015年和2017年，国务院办公厅分别出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[2]和《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，明确要求以医联体为载体，以高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病为突破口，逐步推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”合理有序分级诊疗模式。

分级诊疗模式的推进，有两个关键点：一是医疗资源优化配置;二是区域医疗信息共享。而传统的分级诊疗模式仅单纯地构建了三级诊疗体系松散的外部结构，忽略了内部的信息互联互通及医疗技术与服务的双向交流，缺乏各级医疗机构间的沟通协作和合理的内部资源与医疗信息管理机制。不同于传统的三级诊疗体系，“互联网+”作为新兴的分级诊疗发展方式，利用互联网信息技术，实现各类医疗领域信息的互联互通及医疗技术与服务的双向交流，具有便捷性、时空无关性、资源共享性等特点[3]。随着国家“互联网+”与医疗卫生相关政策的出台，我国互联网医疗得到快速发展，多个研究表明“互联网+”对分级诊疗政策具有明显推动作用[4-11]。

2 互联网+技术在分级诊疗中应用的政策背景

2015年，我国提出开展“健康中国云服务计划”，通过利用互联网、物联网、大数据等信息技术，积极推动智慧医疗服务和健康信息服务的发展[12]。同年 12 月，第二届世界互联网大会上***总书记肯定了“网上医院”等新型业态。之后在《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》的文件中，提出要积极推广基于互联网的医疗卫生服务，探索在线医疗卫生服务新模式，引导各医疗机构协同合作开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务，推动互联网等相关信息技术在分级诊疗建设的应用。2016年11月，第三届互联网大会提出了“互联网+智慧医疗”的概念，会上首次提出“一二三四”的概念。“一”是指一个基础，在2016年12月底，建立起中国健康信息标准体系;“二”是指两种技术，分别指大数据和人工智能;“三”是指三个工程，分别为家庭医生、个人健康档案、个人健康卡;“四”指四级平台，联通国家省市县健康信息，形成完整的国家健康体系。

3 我国“互联网+”分级诊疗应用发展现状

我国“互联网+”分级诊疗处于探索起步阶段，我国部分地区对分级诊疗工作积极探索，并充分利用信息技术构建面向分级诊疗的信息服务模式。目前我国互联网技术在分级诊疗的应用类型有四类：一是信息平台模式，相关代表为宁波、厦门、等地基于区域卫生信息平台的联网-分级诊疗模式;二是基于公众健康的综合服务分诊模式;三是医疗数据存储与处理模式;四是远程医疗模式。

3.1 信息平台模式

宁波市[13]建立了完善的区域卫生信息平台，构建了市、县、乡三级慢性病管理信息系统，在全市医疗卫生机构中共享居民健康档案和电子病历，初步实现慢性病医卫信息协同管理。目前，全市所有县（市）区与市级医卫协作平台联通，实现了数据的共采共享。厦门市依托当地区域卫生信息平台——厦门市民健康信息系统，在不同类型、不同等级卫生医疗机构之间建立了统一的数据中心，形成了厦门市互联网+分级诊疗体系架构。

信息平台类的模式优势在于，信息平臺能够实现数据实时交换，破解分级诊疗数据共享难题，实现了技术融合、业务融合和数据融合;实现跨层级、跨地域、跨系统、跨部门、跨业务机构的数据共享，应是“互联网+”分级诊疗发展的主流模式。

3.2 基于公众健康的综合服务分诊模式

此技术主要借助互联网信息传输的便捷高效性，通过移动终端应用使患者和医疗卫生机构在医疗资源的获取上更加方便。较为典型的是“微医模式"，本质上利用网络来实践已有的国内分级诊疗制度方案，以互联网上多名医生之间的合作，从患者实际病情出发，通过网络分析提供到合适的医疗团队，同时建立互联网私人医疗档案。“微医”专注优化院内就医流程，通过与入驻医院合作，推出移动医疗APP“微医”，为患者提供在线智能医疗服务项目。

3.3 医疗数据存储与处理模式

此技术类型主要应用于分级诊疗所产生数据的存储和处理，包含区域内的不同级别医疗机构各类医疗数据。构建基于云计算技术的医疗数据中心是分级诊疗的建设的基础工程。分级诊疗产生的医疗大数据资源以云储存形式安全存储，以居民电子健康档案作为患者在分级诊疗平台的身份识别，构建医疗、医保、医药三位一体的数据库。

3.4远程医疗模式

医疗卫生信息高度共享，再借助互联网、大数据等信息技术手段， 通过计算机、智能手机、音视频等终端设备向医疗卫生机构、患者等提供各类远程医疗服务，实现医疗卫生资源的高效利用。目前远程医疗涉及范围较广，主要包含远程门诊、远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断、可携带式医疗检查设备、远程医学教学和培训等服务。通过建设远程医疗服务，基层医疗卫生机构可获得高级别医院医疗资源的支持，使基层患者最大程度享有大医院的诊疗服务，可吸引更多患者到基层就诊。

4我国“互联网+”分级诊疗发展存在的问题

4.1投入力度不足。“互联网+”分级诊疗作为系统性的战略项目，对于基础设备、应用技术以及专业信息人才都有着较高要求，其运行和维护也需要充足的人力和物力作为保障。而这些需要政府及医院管理方加大人力、物力、财力等各方面的投入才能保障“互联网+”分级诊疗的运行和发展。而目前，资金投入不足，专业技术、人才短缺成为了“互联网+”分级诊疗的问题之一。

4.2政策方面缺乏统一规范标准和具体监管， 顶层设计尚未完善。国家出台多条与“互联网+”分级诊疗相关的政策及法规，但目前尚无具体监管措施和统一规范标准，信息化标准与规范的建立相对滞后于信息化建设[14]。在监管空白的情况下，无论医生、患者、医院以及投资者，都不敢真正放手做更多尝试，“互联网+”医疗行业的发展也将受到影响。

4.3 区域医疗信息共享存在壁垒，信息孤岛现象严重。目前我国居民的健康信息资料存储在各级各类医疗卫生机构的信息系统中，由于区域医疗卫生信息化水平较低，居民的健康信息资料难以在各医疗卫生机构间有效地调取和利用。在“互联网+”分级诊疗实施过程中，需要政府主动打破政策上的壁垒，承担推动者和监管者的角色，通过政策手段逐步打开区域“信息孤岛”的困境，在创新的基础上不断发展。

4.4 法律监管空白。宗文红、 陈晓萍[15]通过对欧美等国家对互联移动医疗的监管分析，认为在我国移动医疗领域发展迅猛的局面下，目前我国对该领域的监管和法律规范几乎处于空白，该领域后续发展面临着极大的监管风险，主要表现在法律法规不完善、市场混乱和个人隐私风险三个方面。目前与医疗卫生机构合作的第三方机构可以存储患者的数据资料，一旦企业管理出现纰漏，患者的数据资料很可能被泄露、滥用，容易产生网络信息安全及相关问题。同时，医疗大数据作为“数据”本身，也存在较大的安全问题。一方面容易成为网络攻击的显著目标，其含有的敏感数据会吸引潜在的攻击者;另一方面对现有的存儲或安全防护措施提出挑战，特别是大数据集中后常规的安全扫描手段无法满足安全需求[16-17]。

5 “互联网+”在分级诊疗中的应用前景与对策建议

“互联网+”分级诊疗信息化体系是传统医疗模式的创新和提升，面对信息不对称、数据不充分共享等矛盾，它在技术上提供了一个目前的最优解，对于解决医疗卫生资源纵向流动，实现优质便民医疗服务和居民自我健康管理，缓解和降低卫生支出将发挥巨大作用。“互联网+”分级诊医疗有改善重构传统医疗行业的优势，但其自身发展存在很多制约因素，如政府及医院投入力度不足、法律监管空白、互联网的数据隐私不安全性等，这也是我们在探究构建“互联网+”模式下医疗卫生服务体系中找到解决对策的重要方向。

5.1 完善顶层设计，加快建立“互联网+”分级诊疗相关政策

“互联网+”模式下建立和制定“互联网+”分级诊疗配套的相关政策是其健康有序发展的基石。“互联网+”分级医疗政策体系应主要包括法律法规、人口健康信息管理与医用政策、服务体系政策、技术创新政策和产业发展政策。宏观上，要通过及时出台相关政策法规，建立互联网技术的准入标准和行业规范，有序引导互联网技术的准入，促进一个行业的发展，保护各方的权利。微观上要加快制定互联网分级诊疗标准和操作规程，明确互联网医疗权利，适时放开大数据，加大对数据的安全保护。

5.2 加大政府投入，加强医疗卫生行业互联网基础设施建设，打破“信息孤岛”困境

构建区域间乃至全国性的云计算技术的医疗大数据信息平台，有望打破“信息孤岛”的局面。但是区域医疗信息化平台建设是一项复杂且投入巨大的系统工程，对于基础设备、应用技术以及专业信息人才都有着较高要求，需要政府加大人力、物力、财力等各方面的投入力度。在“互联网+”上升到国家的战略形势下，应抓住国家积极打造健康中国、数字中国的契机，政府积极推动，投入区域卫生信息平台的建设和全区域医疗大数据资源的融合，建立基于区域卫生信息平台的分级诊疗信息服务平台，最大限度地整合区域内现有的各类医疗卫生资源，实现医疗资源全区域共享，区域内分级诊疗协同管理与一体化服务，提高优质医疗资源普及性和医疗服务整体效率。

5.3 完善“互联网+”分级诊疗法律法规体系

适当的法规政策会促进一个行业的发展，保护各方的权利。电子病历等互联网医疗信息的保护亟需法律硬措施和配套机制保护[18]。诸如美国《健康信息技术与经济及临床健康法》规定的“信息不安全制度”，不安全行为发生时即公开通知。根据“互联网+”医疗政策体系机构维度涉及的内容，在相关法律法规层面，可以从明确提供服务主体、监管主体、患者隐私安全、各方权益保护、医师多点执业等问题着手，并且建立可靠的补救机制。

总之，互联网+是推动实现分级诊疗成功落地的技术保障、信息支撑，是我国未来医疗服务实践的重要方向，体现了人民健康的基本需求，符合我国医疗服务体制的发展趋势。通过互联网+理念和信息手段，有助于促进优质医疗资源纵向流动，提升基层服务水平与效率，合理引导病人就医流向，实现健康管理与医疗服务一体化，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。

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