胰岛素给药剂量错误致患者低血糖不良事件RCA分析

许步慧 尹卫 刘巧艳

摘要：对1例糖尿病患者胰岛素给药剂量错误导致低血糖不良事件进行根本原因分析，按照定义问题与资料收集，识别可能原因，剖析根本原因，制定并执行改善计划的步骤，完整呈现“胰岛素给药剂量错误导致低血糖”事件根本原因分析的全过程。识别护理管理过程中存在的风险环节，找出风险的根源，运用一系列的措施从根本上强化护理安全和风险管理。

关键词：根本原因分析;胰岛素;低血糖;患者安全

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）14-03

确保用药安全是保障患者安全的重要举措，2019年中国医院协会发布《患者安全目标（2019版）》目标二即 “确保用药及用血安全”[1]。2018年国家医政医管局下发《医疗质量安全核心制度要点》的第十点查对制度定义为：“指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。”[2]

2013 年我国慢性病危险因素监测显示18岁以上人群糖尿病患病率高达10.4%[3]，在各大综合医院糖尿病患者分布在各个科室，胰岛素在非内分泌科的临床使用也非常广泛。中国药学会医院药学管理专业委员会用药安全项目组推出的《高危药品分级管理策略及推荐目录2019年版》中“皮下注射用和静脉用胰岛素”属于A级高警示药品（A级是高警示药品管理最高级别，这类高危药品使用频率高，一旦用药错误患者死亡风险最高，需重点管理和监护）。如果在治疗中注射胰岛素过量，会导致低血糖，中毒较轻时，主要影响植物神经系统，表现为饥饿、眩晕、苍白、软弱和出汗，也可有震颤、心前区不适，颜面和四肢麻木、头痛。当血糖进一步降低时，影响中枢神经系统，出现发音障碍、复视、肌肉震颤、共济失调，随后神志昏迷和不同程度的惊厥，这种状态即所谓胰岛素休克，如不及时抢救，即可致死。

根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA） 是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对严重伤害事件以一套有逻辑的程序找出事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件重复发生的方法[4]。RCA 包含 5 个步骤，分别为定义问题与资料收集、识别可能原因、找出根本原因、拟定改善计划、执行改善计划并推广结果[5]。RCA 常常被用于分析前哨事件（Sentinel Event， SE），即涉及死亡或严重身体或心理伤害的意外事件或相关风险事件[5-6]。本文使用 RCA对某院发生的1例胰岛素给药剂量错误致患者低血糖不良事件进行分析，虽因及时发现而未导致严重后果，但仍需进行根本原因分析梳理事件相关流程，旨在制定针对性对策并改善系统流程，避免类似事件的再次发生。

1.案例介绍

2020年12月10日，患者A，女，56岁，因“B超发现左叶甲状腺结节一月余”，收住入院。既往有糖尿病病史20余年，门冬30胰岛素皮下注射联合二甲双胍片口服降糖治疗，血糖控制尚可。12月11日在全麻下行“左侧甲状腺癌根治术”。

术后第二天13：22护士B遵医嘱予患者10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸钙10ml+胰岛素注射液5u静脉滴注。15：15输液结束，护士C进行静脉留置针封管时，A主诉心慌、手抖，出冷汗，立即测手指血糖1.3mmol/L，A進食4颗葡萄糖方糖，汇报医生G，未予特殊处理，口头嘱咐C继续观察血糖。15：30A诉不适症状较前缓解，复测血糖2.3mmol/L，拟予10%葡萄糖注射液100ml口服，A拒绝（自行进食沙琪玛3个）。15：45复测血糖2.6mmol/L，A主诉不适症状已缓解，再次进食4颗葡萄糖方糖。

15：50C发现A午餐前血糖为11.5 mmol/L，低血糖发生突然且难以纠正，怀疑已结束静脉输液“10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸钙10ml+胰岛素注射液5U”有问题，立即电话联系护士D;D电话联系B，B表示：当天中午独自配药，用5ml注射器抽取1.25 ml（50U）胰岛素。D电话联系护士长E，E要求C立即予50%GS20ml静推加10%GS500ml静脉滴注，监测血糖15分钟/次。E电话联系内分泌代谢科护士长H，专科指导50%GS40ml静推，10%GS持续静脉滴注（调节滴速40d/min）。16：00A血糖2.5 mmol/L 无不适主诉，16：15血糖7.7mmol/L，此后24小时血糖维持在7.9-14.8mmol/L。

2.方法

2.1组建RCA团队

根据事件的不同，RCA团队的组成也有所不同，此调查事件为严重的不安全事件，该RCA运作的团队包括相关流程的一线工作人员[7]，团队由8人组成包括：护士长、专科护士、病区护士。团队成员对事件相关资料进行确认，由专科护士主要负责资料的收集。小组成员均接受过RCA培训。

2.2定义问题

采用头脑风暴法，由团队各成员讨论，按照4W1E的原则，定义问题。

2.3资料收集

采用访谈法，在事件发生第3天开始进行资料收集，以完整呈现事情的经过。

访谈的对象包括：A（患者）、B（护士）、C（责任护士）、D（B的带教老师）、E（护士长）、G（值班医生）。

实地查看了病房、治疗室、胰岛素管理、抢救物品的配置，查阅了医嘱记录、病情记录，查看了护士排班、低血糖处理流程、医嘱处理流程、病区高警示药品管理制度、医生呼叫流程、病区新护士带教流程。

利用事件序列表还原事件经过（见表 1）

2.4识别可能原因

绘制鱼骨图，从人员、流程、环境、 管理4方面找出导致本次胰岛素给药剂量错误的可能原因（见图1）;从人员、物品、环境、 管理4方面找出导致或者低血糖缓解速度慢的可能原因（见图2）。

2.5剖析根本原因

RCA 团队应用五问法 [8]，组长通过反复提问“为什么”的方式启发团队成员解开问题的表象，探究问题根本原因。对于每个“为什么”问题的新答案不断再次提问，直到没有新答案，最后的原因就是问题的根本原因 [9]见图3、4

通过一系列提问确认：

本案例中胰岛素注射液给药剂量错误的根本原因是：①病区高警示药品管理培训不足，未按照A类高警示药品管理流程对胰岛素注射液加强管理;②缺少针对非内分泌科护士正确抽取10ml瓶装胰岛素注射液的培训及检查;③带教老师对新护士工作监管不到位，护士长对新护士带教检查力度不够。

本案例中低血糖缓解速度慢的根本原因是：①病区对护士低血糖应急预案掌握情况检查力度不足;②病区护士对低血糖的危害重视度不够，未及时向相应专科询问;③医院糖尿病护理专学组对低血糖护理的检查项目不全面;④非内分泌医生缺少糖尿病专科知识，对低血糖的危害认识不足。

2.6制定并执行改进对策

针对本次事件的根本原因制定相应改进对策，同时为了更好的避免错误的发生，对本次事件的人员、制度、流程也制定了相应的改进对策。

2.6.1加强全院胰岛素注射液（高警示药品）的管理：

①病区护士长组织高警示药品管理的培训，增强病区护士对胰岛素属于A类高警示药品意识。规范胰岛素注射液的管理：专柜摆放，贴有A类高警示药品标签（见图5），使用可以保证配药后双人核对的工具（见图6）。

②糖尿病护理专学组组织全院糖尿病信息员进行正确抽取10ml瓶装胰岛素注射液的培训;修改专学组护理质量查检表，加大检查力度（见图7）。制作相应的专学组学习要点，给全院护士提供方便易懂的学习资料（见图8）。

③无执业资格者不得单独配置高警示药品，加强高警示药品管理及查对制度的培训及检查，检查结果与绩效挂钩。

2.6.2提高全院低血糖处理规范率：

①拍摄培训视频，生动形象的进行“低血糖处理流程”、“低血糖应急预案”的理论知识培训;病区护士长加大对护士知识掌握情况的检查力度，与绩效挂钩。

②糖尿病护理专学组修改专学组护理质量查检表，加大检查力度，发现问题及时反馈（见图7），制作相应的专学组学习要点，给全院护士提供方便易懂的学习资料（见图8）。

③由糖尿病专科护士对全院护士进行低血糖相关知识培训并考核。

④科主任针对此次不良事件，加强病区医生低血糖处理规范的培训与考核。

3.讨论

3.1 RCA可以提高患者安全

患者安全是一切医疗活动的根本出发点和目标，确保患者安全是医院管理以及护理管理的重要内容，也是质量改进的基础[10]。对于住院糖尿病患者的胰岛素治疗，护士掌握正确的胰岛素配比、注射、监测至关重要。运用RCA分析整个过程中存在的胰岛素注射液管理的不规范、非内分泌科护士胰岛素注射液培训及检查的缺乏、低血糖应急预案的执行不规范等缺陷，找出近端原因及根本原因，通过胰岛素专柜摆放，贴A类高警示药品标签，配药后双人核对，组织全院糖尿病信息员胰岛素注射培训并修改护理质量查检表，低血糖处理流程的理论知识培训与考核等建立安全的医疗环境并保障糖尿病患者的安全。

3.2 RCA可以促进多学科协作护理的应用

RCA核心概念是分析整个系统或者流程缺陷，而非追究人为的过错与责任，找出存在系统内部造成错误的根本原因，进而改善系统及流程，以防止同类事件再次发生[11]。病区对护士低血糖应急预案掌握情况检查力度不足、对低血糖的危害重视度不够且未及时向相应专科询问、非内分泌医生缺少糖尿病专科知识是本案例中低血糖缓解速度慢的根本原因。 运用RCA核心理念鼓励不良事件上报，多学科协作减轻不良事件造成的后果。多学科协作（内分泌医师、糖尿病专科护士和各科的联络护士组建的照顾团队）可以规范胰岛素给药剂量的管理路径，完善低血糖处理流程，提高非内分泌科医护人员相关知识水平。

3.3 RCA可以强化护理安全和风险管理

RCA是一種可用于降低风险、提高管理质量的回溯性失误分析方法。通过近端原因和根本原因分析从组织管理层面进行完善，本案例中通过病区护士长组织高警示药品管理的培训，糖尿病护理专学组修改护理质量查检表并加大检查力度，制成供全院护士学习的资料等措施，在执行过程中发现问题并及时上报，保障了临床护理质量。同时，加强护士长对新护士及低年资护士、糖尿病专科护士对非内分泌科护士的相关知识考核检查力度，以绩效挂钩，从而识别护理管理过程中存在的风险环节，找出风险的根源，运用一系列的措施从根本上强化护理安全和风险管理。

参考文献：

[1].中国医院协会患者安全目标（2019版）[J].中国卫生，2019（12）：57-58.

[2].国家卫生健康委员会.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知.（2018-04-21）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/201804/aeafaa4fab304bdd88a651dab5a4553d.shtml.

[3].中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（04）：292-344.

[4].吴建瑜.对1起输错血浆事件的根本原因分析.中华护理杂志，2013，48（10）：917-919. Kung JW， Brook OR， Eisenberg RL， et al.

[5].How-I-Do-It： teaching root cause analysis.Acad Radiol， 2016，23（7）：881-884.

[6].The Joint Commission. Sentinel event policy and procedure. （2019-08-08）. https：//www.jointcommission.org/sentinel_event_policy_and_procedures/.

[7].Brook Olga R， Kruskal Jonathan B， Eisenberg Ronald L， et al. Root Cause Analysis： Learning from Adverse Safety Events.. 2015， 35（6）：1655-67.

[8].朱云霞，王平侠，冯瑞，王春过，郑军玲.特性要因图与五问法分析住院患者跌倒原因实践及启示[J].护理学杂志，2014，29（19）：40-42.

[9].施雁.质量管理常用方法与工具在护理质量管理中的应用[J].上海护理，2015，15（04）：90-95.

[10].朱琳鸿，朱玲凤，应千山，周纲，繆滔，杨春白雪.严重度评估在医院不良事件管理中的应用[J].医院管理论坛，2018，35（07）：10-12+52.

[11].张莉.等级医院评审中参照JCI 标准加强病区高危药品管理的实践[J]. 护理管理杂志 ，2015（15）：23-26，901-903.

作者简介：许步慧，1984年出生，女性：汉族，籍贯：镇江市京口区，大学本科，主管护师，研究方向：糖尿病。