疼痛管理和预见性护理对1例先天性胆总管囊肿并胰腺炎患儿围术期护理的应用效果

时间：2024-08-31

摘要：目的：通过对1例术前胆道感染并胰腺炎的先天性胆总管囊肿患儿围手术期护理，总结疼痛管理和预见性护理对该类患者临床护理的有效性及重要性。方法：对1例术前胆道感染导致胰腺炎的先天性胆总管囊肿患儿手术前后实施常规护理，并着重疼痛管理和预见性护理，通过患儿住院期间临床体征改善、患儿及家属情绪及心理状态分析、并发症发生情况、患儿及家属护理满意度测评、住院时间及康复时间，分析疼痛管理和预见性护理对先天性胆总管囊肿并胰腺炎患儿围手术期的护理效果及康复的影响。结果：疼痛管理和预见性护理增强患儿父母及患儿对疼痛及疾病并发症的认知，减轻患儿及父母的焦虑恐惧心理，增加患儿术后舒适度，预防并发症的发生，加快恢复。结论：疼痛管理和预见性护理可有效减少先天性胆总管囊肿患儿并发症的发生，加快其术后康复进展，有利于减轻患儿家属的负性情绪。加强护理人员对疼痛管理和预见性护理知识的培训有利于提高胆道感染并胰腺炎的先天性胆总管囊肿患儿围手术期护理质量。

关键词：先天性胆总管囊肿，胰腺炎，围手术期护理，疼痛管理，预见性护理

前言

先天性胆总管囊肿又称先天性胆总管囊性扩张，是小儿常见的胆道疾病^{[1， 2]}。通常由于先天性胰胆管交接部畸形、胆管壁发育不良、病毒感染及胆总管远端神经肌肉发育不良等因素影响，无法正常排出胆汁，进而激发胆总管扩张^[3]。其以腹痛、腹部包块、黄疸、发热为主要临床表现^[4]，病变可发生在除胆囊以外的肝内、肝外胆道的任何部位。其病理特点以胆管囊性变为主，远端胆管不同程度狭窄，囊壁厚，纤维组织增生，溃疡，结石亦是常见病理改变^[5]。先天性胆总管囊肿由于胆汁排出不畅，细菌入侵，导致胆管远端狭窄或闭塞，胰胆合流异常，胆总管远端梗阻时，可使胆汁流入胰腺，导致胰腺炎^[6]。针对该疾病，临床上以先天性胆总管囊肿切除术为主，如不手术治疗，多因反复感染、胆汁性肝硬化、胆总管穿孔、或癌变而死亡^{[7， 8]}。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点越来越被广大医生、患者及家属所接受^{[1， 9]}。合理有效的围术期护理对患者实施手术、预防并发症的发生、顺利康复及减少患儿及其家长的心理和身体负担有重要意义。

本文就1例本院近期手术并康复出院的先天性胆总管囊肿并胰腺炎患儿的护理进行心得总结，认为疼痛管理和预见性护理可增强这一类患儿和家属对疼痛及疾病并发症的认知，减轻患儿及父母的焦虑恐惧心理，增加患儿的舒适度，预防手术前后并发症的发生，加快恢复。因此，疼痛管理和预见性护理对这一类患儿的疗效及康复具有重要意义。

病例介绍

患儿，女， 4岁，体重18Kg，因“腹痛、呕吐4天余”入院，既往史：無;现病史：患儿于4天前无明显诱因出现腹痛，主要位于右上腹，持续性隐痛，不伴有向肩背部放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地医院行抗炎输液等对症处理，症状未得到明显缓解。腹部CT提示先天性胆总管囊肿，胸部CT示：胸腔积液。于2020年12月7日，门诊以“先天性胆总管囊肿，胆道感染”收入院，精神反应差，测体温36.7℃;心率：117次/分;呼吸：26 次/分;血压：99/54mmHg;腹软，右上腹压痛，Murphy征阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常，移动性浊音阴性，采用面部表情疼痛评估法疼痛评分：5分。初步诊断为：先天性胆总管囊肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎，胸腔积液。

病程简介

患儿入院后持续心电监护、吸氧，禁食水、抗感染、解痉、补液、护胃处理。记录24小时出入量，给予开塞露辅助通便，奥曲肽静脉泵入，患儿疼痛缓解。急查血示：ALT：141.3U/L，AST：122.9U/L，血淀粉酶：183.2U/L。超声检测示：胆总管囊状扩张。病程中，患儿反复腹痛，呈弯腰抱膝位，评估患儿腹痛的部位、性质，结合疼痛程度，给予相应的镇痛措施，轻度疼痛时，给予讲故事、听音乐、看电视、手机游戏等，中重度疼痛时给予间苯三酚、对乙酰氨基酚栓等对症处理，疼痛可缓解。静脉行哌拉西林他唑巴坦抗感染、西咪替丁护胃、谷胱甘肽护肝、氨溴索止咳化痰、奥曲肽持续静脉泵入、静脉输注人血白蛋白，异丙托溴铵雾化吸入，控制肺部感染症状。入院第5天，查血结果示：ALT：298.81U/L，AST：206.25U/L，血淀粉酶：77.7U/L。腹痛好转，继续抗感染、禁食水、护胃、补液处理。入院第9天，胸部CT检查示：右肺下叶感染性病变，右侧少量胸腔积液，左侧吸收。查血结果示：ALT： 70.7U/L，AST：28.4U/L，行术前准备。入院第10天，在全麻下行腹腔镜下胆总管病损切除+腹腔镜下胆囊切除+腹腔镜下肝门-空肠吻合+腹腔镜下腹壁活检术+腹腔镜下腹腔粘连松解术，术中胆囊肿大，与周围粘连严重，胆囊底局部呈坏疽状态，囊壁菲薄，色苍白泛黄，肝总管及胆囊管囊状扩张，组织水肿明显，触之易渗血，肝圆韧带肿胀明显，呈黄色，感染状。术中诊断为：先天性胆总管囊肿、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肺炎、胸腔积液，术后查血结果示：WBC：18.39G/L，NEU%：92.2%。给予镇静、镇痛、禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸减少胰液分泌、化痰、预防出血、雾化吸入等治疗。入院第11天，胃管引流出咖啡渣样液体50ml，腹腔引流管引流出淡红色液体少许，禁食水，护肝、护胃、补液、奥曲肽持续静脉泵入，定时翻身，预防压疮，活动并按摩双下肢，预防血栓。入院第12天，查血结果示：WBC：8.6G/L，NEU%：80.5%。患儿腹软，未见腹胀及呕吐，拔除胃管，腹腔引流管引流出墨绿色液体少许。入院第14天，查血示：WBC：5.98G/L，ALT：49.9U/L，AST：46.2U/L。入院第15天，患儿腹部平软，未诉腹痛，指导进水，少量多次。入院第16天，进水后未见腹胀及呕吐，患儿未诉腹胀，腹腔引流管未见引流液，拔除腹腔引流管，进流质饮食。病检结果显示：符合胆总管囊肿，胆囊浆膜见出血、坏死，炎症反应，（肝圆韧带）粒细胞浸润，另见脂肪坏死及泡沫细胞浸润。入院第25天，患儿一般情况可，无腹胀腹痛等不适，病情稳定，恢复好，出院。

护理措施

术前护理：患儿手术前主要从以下几方面护理：1、病情观察并给予对应护理：观察生命体征变化，注意有无发热;观察患儿腹部体征的变化，腹痛的部位、性质、程度;黄疸情况;有无出血点和皮肤瘙痒，温盐水擦洗皮肤，保持清洁，减轻瘙痒症状，防止患儿抓破皮肤;观察粪便及尿液。2、疼痛护理：护理人员与患儿及家属充分交流，告知家属及患儿正确的疼痛知识，为其讲解缓解疼痛的方法，减轻患儿及家属的心理焦虑和恐惧;腹痛剧烈时遵医嘱使用解痉和止疼药物，提高患儿舒适度。3、饮食与营养：低脂饮食，急性期或合并胰腺炎时禁食，纠正水电解质酸碱失调，关注凝血功能，补充维生素K，纠正贫血。4、术前准备：口服肠道抑菌剂、灌肠。

术后护理：

术后主要从以下几方面护理：1、病情观察及护理：观察生命体征变化;观察腹部体征，有无腹痛腹胀;伤口有无渗血、渗液，胆汁有无外渗等;观察黄疸有无消退。2、饮食与营养：术后胃肠减压，禁食禁饮，肠功能恢复后改为流质，逐步过渡至半流质、软食、普食，低脂高蛋白、高维生素、易消化饮食，忌油炸、油腻饮食。3、引流管护理：腹腔引流管液为淡红色， 24 h 后引流液逐渐减少或无引流液，术后48～72 h 可拔管，如有大量血性液体流出，警惕腹腔内有活动出血，注意观察脉搏、血压，及时通知医生，如引流液为胆汁样，则注意是否有胆瘘发生，应通知医生及时处理，密切观察记录胃管引流液的量及性状，作为静脉补液及判断是否有肠梗阻的依据。该患儿腹腔引流管未见异常引流液，因此未作特殊护理。4、并发症的观察及护理：并发症的护理主要行预见性护理，首先了解患儿可能出现的主要并发症及其诊断、预防和处理措施。护理诊断患儿可能出现如下症状：（1）出血：伤口敷料有新鲜渗血、引流管颜色加深，量增多，面色苍白、脉搏细速、血压下降，使用止血药、抑酸药，保持引流管通畅，必要时手术。（2）胆瘘：肝肠吻合后的吻合口水肿可以引起胆道不全性梗阻，胆道压力升高，是胆瘘形成的诱因。观察患儿伤口敷料有无渗出及渗出液的颜色，有无腹膜刺激征，注意监测体温变化，伤口有大量黄色渗液、腹腔引流管引流液为胆汁样，如果引流量小，有自愈的可能，可保守治疗;如果引流量大或引流不畅，行胆道造影确诊后行手术治疗。（4）腹腔感染：发热，白细胞计数升高，伤口有脓性分泌物，合理使用抗生素，保持引流通畅。（4）胆管炎：发热、黄疸、白细胞计数增高、腹痛，禁食，合理使用抗生素、消炎利胆。（5）吻合口狭窄：黄疸再次出现，反复感染、肝功能受损，积极治疗胆道感染，必要时手术治疗。（6）肠梗阻：注意观察胃肠减压管引流液的性状及量，有无腹胀，监测肠鸣音及排便情况，必要时手术治疗。

个性化疼痛管理的应用

该患儿术前频繁出现腹痛，为缓解其疼痛及舒适度，我们专门对其行腹部疼痛管理，主要包括腹痛的观察评估、治疗以及患儿及家属的心理护理。

腹痛的观察评估：观察腹痛的性质、部位、持续时间以及是否伴有反跳痛、肌紧张。并结合疼痛的部位及性质及时发现病情的变化及进展，加强医护沟通，掌握病变部位与疼痛的关系。

腹痛的治疗：给予针对性的治疗和护理措施来缓解疼痛，有效地落实抑制胰腺分泌的各项治疗措施。抱膝卧位，禁食、胃肠减压可以减少胃酸及胰液的分泌，有效改善腹胀、腹痛症状。未明确诊断时禁止使用镇痛药物及腹部热敷，以免血管扩张，引发囊肿破裂或出血。剧烈腹痛后，出现腹部肿块突然变小，警惕囊肿破裂，加强意外风险因素的预防，急性胰腺炎常用的镇痛药物有：654-2或杜冷丁，一般不用吗啡，可使用硝酸酯类药物，可解除Oddi括约肌痉挛，改善冠状动脉供血。主动分散患儿注意力，如互动玩具、手机游戏、阅读干预等方式; 被动分散注意力，让患儿通过观察事物分散注意力，如聽音乐、看电视、抚触、按摩等。

患儿及家属的心理护理：对患者的焦虑、抑郁程度进行评估，科学地评判腹痛对患儿及家属的心理造成的不良影响，并采用健康教育、人文关怀等护理措施减缓患儿因不良情绪导致的疼痛加重症状。

结果

该例患儿术前无囊肿破裂，手术顺利完成，术后也无并发症发生，于入院后第25天，术后 15 天，痊愈出院。病程中和出院时护理满意度调查结果显示：患儿家属已掌握疾病相关知识，对护理服务非常满意。出院一周后电话随访患儿恢复好，家属已掌握院外饮食、活动、复查等相关注意事项。

讨论

先天性胆总管囊肿属于器质性疾病之一，若治疗不及时则可能会引起胆管炎、胰腺炎等病症^[7]。针对先天性胆总管囊肿患儿来说，手术切除是主要治疗方式，但因手术操作会给患儿造成一定的创伤，并且给家属及患儿带来心理负担，所以在患儿住院及围手术期需要做好护理工作，增加患儿舒适度，减缓患儿及家属负面情绪，提高治疗的顺应性，保证手术效果，尽量避免并发症的出现。疼痛可能导致患者一系列改变，导致患者及家属心理负面情绪，影响治疗依从性，导致严重的并发症，威胁患者生命健康，影响恢复，大大增加医疗成本，影响凝血功能，增加病死率。疼痛管理作为一种新的护理理念，其质量直接影响患者医疗服务质量及患者康复^{[10， 11]}。以疼痛知识健康宣教、合理的疼痛评估、预防性镇痛、多模式镇痛及个性化镇痛为原则，为患儿提供疼痛护理服务^[12]。手术前需及时对患者及家属进行正确有效的疼痛教育，安抚患儿及家属焦虑恐惧心理，监测患者疼痛变化，进行科学规范的评估，根据患者实际疼痛情况，及时分析疼痛原因，制定个性化、多元化镇痛护理方案，有效控制患者疼痛，减少疼痛对患儿生理和心理带来的的负面影响，提高治疗效果，促进患者康复，避免并发症发生^[12]。在疼痛管理中，由于护士与患者接触交流时间最多，最能实时了解患者的疼痛感受，因此是疼痛症状的主要评估者、镇痛措施的具体实施者及患者疼痛知识的教育者和指导者^[10]，因此护士的疼痛管理知识及态度直接影响患者的疼痛管理质量。

该先天性胆总管囊肿并胰腺炎患儿，由于胆道畸形及胆道感染，术前及术后护理不当易出现急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎、出血、胆瘘及感染、胆管结石、吻合口狭窄等，因此需要做好预见性护理，术前除积极预防胆道感染，给予营养支持，注意预防囊肿破裂，避免引起急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎。术后为预防伤口不愈，加强营养支持，做好呼吸道及引流管的护理，重点做好并发症如出血、感染等的预见性护理，积极预防并发症的发生，确保患儿手术成功并顺利康复，减少远期并发症的发生。

小结

小儿先天性胆总管囊肿并胰腺炎围手术期应用疼痛管理和预见性护理增强患儿及父母对疼痛及疾病并发症的认知，减轻其焦虑恐惧心理，增加患儿术后舒适度，可有效减少先天性胆总管囊肿患儿手术前后并发症的发生，加快其术后康复进展，有利于减轻患儿家属的负性情绪，对患儿康复有促进作用。加强护理人员疼痛管理及预見性护理的知识理论学习、技能实践及端正其积极的疼痛管理态度，有利于提高小儿先天性胆总管囊肿并胰腺炎患者的医疗服务质量，加速患儿康复。

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