我国健康管理与健康保险相结合的发展趋势探析

薛寒冰

【摘    要】健康管理在我国现阶段的商业健康险领域应用中受功能定位不清晰、缺乏政策引导、专业化程度不足等因素的影响，健康管理的价值未得到有效体现。随着未来金融监管体系不断完善，政策导向逐步明确，健康险公司应发挥风险度量的专业化优势和金融平台的社会信用优势，整合健康产业上下游资源，进而解决健康管理服务消费的支付瓶颈问题。

【关键词】健康管理;健康保险

【中图分类号】R249    【文献标识码】A    【文章编号】1004-7484（2019）04-0253-02

伴随着我国疾病谱改变、人口老龄化、医改攻坚不断深入，为人民群众提供全方位全周期健康保障，已成为我国政府的明确主张。2016年以来我国政府出台了《“健康中国2030” 规划纲要》等支持健康产业与健康服务业发展的一系列政策规划，2018年3月十三届全国人大第一次会议批准设立国家卫生健康委员会，从体制发展层面明确了我国新时期“大健康”产业发展方向，要解决新时代医疗健康新矛盾，就必须坚定不移的大力发展大健康产业，为人民群众全方位全周期健康服务。但是作为“大健康”产业中两大支柱行业，健康管理服务与健康保险在现阶段并未形成紧密结合，本文从商业健康保险发展角度，以及与健康管理相结合的角度就目前现状和未来发展趋势进行探析。

1    我国商业健康险发展现状

1.1 商业健康保险在國家医疗保障体系建设中的作用不足。根据数据显示，2017年全国卫生总费用达5.16万亿元[1]。预计2025年前后将达到10万亿元，因此无论对社会还是个人，都将面临巨大的压力。但遗憾的是多年来商业医疗险理赔占我国医疗费用支出的比例仍然不足3%，难以在国家多层次医疗保障体系的完整构建方面发挥出应有的作用，这其中除了与社会基本医保体系的责任边界不够明确有关，也与商业健康险的自身专业化程度不高、行业发展政策导向不够明确等因素有关。

1.2 疾病保险和医疗保险市场面临突破。现阶段疾病险（以重疾险为主）和医疗险最受客户青睐，重大疾病保险保费收入占比超过健康险市场份额50%，但也不可避免的面临产品责任和费率竞争的天花板。能够填补基本医保和重疾之间的保障空白段的医疗险产品将成为未来健康险产品市场追逐的对象，目前我国患者医疗费用中的自费比例仍然较高，因此在基本医保之上、重症之下，商业医疗险产品将有极大的优势发挥空间。以目前的医疗环境，基本医保和重疾之间的医疗保障是一个很大空白，随着医疗体制改革逐步深化，诊疗行为趋于规范，医疗数据逐步放开;保险行业与医保、医药、医疗行业实现紧密合作，未来真正符合大众群众医疗需求的医疗保险产品将实现突破，与基本医疗保障体系形成有机互补，建立多层次、全人群、全周期的社会健康保障服务体系。

1.3 商业健康保险业迎来前所未有的历史发展机遇。与此同时商业健康保险作为“大健康”产业中的重要一环，与健康服务业中相关业态有机结合方面的探索已持续了多年，特别是在近年来受到政府、行业及社会的高度关注，其保障作用在社会不断发展前进的过程中的价值得以体现，迎来了前所未有的历史发展机遇。

2    健康管理结合健康保险的发展现状

近年来我国商业保险机构正在积极探索各类健康管理服务，在保险产品结合、运营模式等方面进行了许多探索，但是现阶段的健康保险与健康管理的结合形式还很粗浅，而且主要通过第三方健康管理机构向客户提供服务[2]。总体看来，现阶段受职能定位不清晰、政策支持不足、专业化发展较低等因素的影响，健康管理服务与保险产品未形成紧密结合，健康管理服务的实质作用未得到有效发挥。下面就呈现出的主要特征和问题做一探讨：

2.1 健康管理的定位以辅助销售和附加服务为主要目的，健康管理服务在绝大多数保险公司的应用场景主要为销售促成服务或者作为“附加服务”项目。健康管理服务项目以销售人员需求为准，项目设计和应用往往都是以获取客户信息资源为目的，因此目前健康险市场上多数的健康管理服务项目既非消费者真正所需，导致健康管理服务在一定程度上偏离了应用目的。

2.2 受监管政策的影响，健康管理难以建立高质量、长周期的服务体系。尽管2015年以来国务院在各类医疗卫生相关的政策文件中已多次提出促进健康保险行业发展的要求，但是相应在保险监管层面却始终没有与之相配套的行业性推动政策出台，同时根据保监发[2012]73号规定，健康管理服务计入理赔支出的，其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的10%[3]，因此很多对消费者能够产生很好的健康促进作用的服务项目，因为成本过高而无法纳入健康险产品条款形成深度结合。

2.3 健康管理人群覆盖面相对狭窄，健康服务需求者与服务提供者双方存在错位现象。现阶段商业健康险主要的销售对象是具有一定消费能力的健康人群，50岁以下健康人群是保险公司的主要客户群，但是这一部分人群对健康管理服务需求并不强烈，而对健康管理服务存在真实需求的健康风险人群或已病人群却并不在保险公司的承保范围内，导致健康管理需求方与服务提供方之间存在明显的错位。

2.4 健康管理服务项目与保险产品结合程度低。从成本效益角度，传统的成本效益分析评价方式在短期内评价健康管理服务所产生的效益价值难度较大，特别是针对相对健康的人群投入的健康干预服务，前期需要前瞻性地投入大量费用，如营养、运动、不良生活方式干预等服务，但是其目标效益需要经过数年的积累才能显现，这在绩效导向氛围很重的保险行业难以实现。

4    健康管理结合健康保险的发展趋势探析

随着国家政策引导逐步明确、商业健康保险定位逐步清晰的方向看来，在健康管理与健康保险相结合方面，将逐步向专业化、全周期、全人群和多层次的方向发展，推动市场在资源配置中发挥决定性作用，服务引导向供给侧方向倾斜，着力解决日益增长的健康需求与现行健康保障服务不充分不平衡之间的矛盾。预计未来健康管理服务将会向以下方向发展：

4.1 健康管理将更多地引入差异化和场景化。根据细分目标客户群，结合保险产品提供定制化的解决方案与特色服务，客户群由单纯健康人群向慢病、等人群扩展，目前这类全新功能特性创新的产品形态还比较稀缺，但随着客户健康服务多样化需求的增强，具有细分客户特征的差异化服务结合场景特点进行推广，将成为健康服务的主流趋势。

4.2 健康管理的风险识别定位前移。随着健康管理服务范围不断扩大和深入，特别是物联网技术升级，将会带动健康管理服务的切入点前移，介入从前期的初期健康指标监测到后期的风险事件预警、紧急就医服务等多个服务环节，如应用远程心电监护，通过风险筛查和紧急预警服务，将大大地降低客户心血管不良事件发生率。

4.3 健康管理向“全人群、全周期”方向延展。隨着客户对健康保障需求不断增强，未来健康管理将逐步脱离以往应用于“辅助销售”的角色定位，向“全人群、全方位”管理方向延伸，特别是随着健康险承保人群范围不断扩大，很多达到拒保标准的已病人群将有望得以承保，同时提供配套定制化的健康管理服务项目，如针对糖尿病、高血压等慢病患者提供的慢病保险产品结合慢病管理服务模式，对慢病患者而言可持续有效的控制的病情，延缓并发症发生，减轻社会基本医疗保障体系的压力，因此将是一个多方受益的共赢模式。

4.4 健康管理逐步实现服务产品化。健康管理服务本身即具备商业化特质，随着健康保险产品与健康管理结合越来越紧密，健康管理将与保险责任形成紧密捆绑，着重提升消费者的体验度和健康状态。健康管理服务将不仅仅是作为保险公司为客户提供的增值服务项目，其产品化特征将被逐步强化和放大，成为撬动商业健康险发展的重要支点。

5    小结

健康保险做为我国保险行业中专业化程度极高的领域，其风险度量和风险管理的重要功能作用并未得到有效发挥。现阶段健康保险发展仍然面临着政策壁垒有待突破、专业化能力不足、产品形态单一、服务体系相对薄弱等一系列问题。相信未来随着监管体系逐步完善，商业保险的社会信用优势将得以显现，通过对健康产业上下游服务商的整合，充分发挥专业化健康险公司金融平台作用，健康管理与健康保险充分融合并形成高度一体化的服务模式。尽管我国商业健康保险的发展过程中尽管扔面临诸多挑战，实现大发展的关键还需依靠政策的润泽，引导建立一个符合社会发展所需健康险发展环境，是商业健康险发展实现突破的关键。在此形势下，商业健康保险如何牢牢抓住这一重大的战略发展机遇期，直面问题，迎接挑战将是未来相当长的一段时间内所面对的研究重点。

参考文献

[1] 中国国家卫生计生委员会规划与信息司《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》

[2] 武留信，朱玲，陈志恒，曹霞，《中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》[M]-社会科学文献出版社，2018.3，176-177

[3] 保监会办公厅《中国保险监督管理委员会关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》保监发[2012]73号