全科医师规范化培训的改革与探索

温亚辉 姜帆 曾玮 吴广明

【摘 要】全科医师规范化培训是培养合格全院医师的重要模式，目前全科医师培训过程中存在全科理念不明确，授课带教以专科形式为主，难以满足培训要求。针对以上问题，我院采取“以器官中心”的教学模式，打破了学科间的界限，重视学科间逻辑联系，注重全科医师整体思维和临床能力的培养，建立健全全科医学教学体系，创新完善培训机制，力求探索实践全科住院医师规范化培训新模式。

【关键词】全科医师；规范化培訓；器官为中心；改革

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0208-02

为了满足日益增长的人民健康生活的需要，十九大报告***总书记对实施健康中国战略提出了更高期望，指出要全方位建设医疗保障制度，基本医疗卫生制度以及高品质和高效率的医疗卫生服务体系，提高并强化全科医生队伍的执业素质及专业水平[1]。

基层社区医院转岗全科医师，普遍被群众认为“技术水平低”，“不够专业”，在广大人民心目中地位不高，不受群众信任。这与全科医师出身有很大关系。多数全科医师学历较低，没有受过专业的培训。我国全科医学起步较晚，大力发展全科医学，提高全科医师的技术水平迫在眉睫。

1 现阶段我国全科医师规范化培训的现状及存在的问题。

全科医师规范化培训是培养合格全科医师的主要途径，是国际医学界公认的全科医师本科毕业后的继续教育制度[2-3]。目前我国全科医师规范化培训发展时间较短，培训的规范性和制度性还有待提高[4] 。

全科医学要求为患者提供“全方位”、“立体性”的照顾，即：就服务对象而言，不分年龄、性别和疾患类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会文化各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区；就服务手段而言，可利用一切对服务对象有利的方式与工具，包括现代医学、传统医学或替代医学[5]。因此，在全科医学教学中，应重视培训学员“全方位”的服务理念[5]。

但目前全科医师培训的教师中，受过专业全科培训的较少，缺乏全科理念，多数还是只重视专科培训。对于硕士生、专科医师及全科医师培训没有什么区别。不能把全科整体思维观念传授给学生。以往的培训方式更加注重理论性，教学方式也相对有限制，这对教育培训工作的顺利展开形成了约束[6]。

2 以“器官为中心”教学模式的背景及意义

20世纪50年代，以器官系统为中心（organ systembased curriculum，OSBC）的医学整合课程教学在美国西余大学首次提出[7]，在1993年的爱丁堡世界医学教育高峰会议上得到广大专家的推崇[8]。OSBC教学有利于加强基础医学与临床医学的相互渗透，加强基础课程与临床课程的整体性联系，培养学生的整体临床思维，强化临床技能培训[9]。OSBC更有利于培养符合时代需要的医学人才，已成为医学院校课程改革的主流趋势[10-12]。

目前国内多家医院对该模式进行了改革及探索，主要应用在基础课的理论授课中，包括组建不同专业授课教师，对课程进行重新编排及修改。将人体解剖学、组织学、胚胎学、细胞生物学、生理学、病理学、药理学、内科学、外科学、妇产科学等基础医学课程进行整合，系统的从人体的解剖结构、组织形态特点、组织功能特点、疾病特点、疾病诊断以及制定治疗方案的指导合理用药的递进的层次进行系统设置课程，如此使得基础临床贯通的医学整合课程体系[13]。

将OSBC教学模式应用在全科医学规范化培训中，能够有效提高住院医师对疾病的整体认识。删减不必要的、重复的讲授，节约时间，提高效率，对于全科医师整体临床思维的建立有重要的意义。

3 我院开展以器官为中心的临床教学模式的改革探索

3.1打破学科界限，设立临床中心

2015年，我院在基于“以器官系统为基础、以疾病为中心”的理念上，打破学科界限，设立了个24临床中心，包括心血管中心、呼吸中心、消化中心、泌尿生殖中心、神经中心、骨中心等。打破了内外科的界限，比如消化中心，把消化内科和胃肠外科 、肝胆外科 、肛肠外科等组建在一起，凡消化系统疾病，都能在消化中心里完成诊断、治疗以及临床教学[14]。

临床中心的建立，对于全科医师规范化培训的教学提供了有利条件，对于一种疾病住院医能够系统掌握，避免了重复和疏漏，能够系统、直观地对疾病有整体认识，增加了学生学习的主动性和趣味性。

3.2 组建 “以器官为中心” 的优质教学团队

由我院全科基地主任牵头，组建以器官为中心的教学团队，由不同专业经验丰富的教学主任和骨干组成教学小组，对原有教学大纲重复的部分进行删减，增加包括病理、生理、药理学内容。进行集体备课、讨论，根据住院医轮转手册的要求制定教学计划和方案。分别准备不同专业的典型病例，进行专题系列的小讲课、教学查房、病例讨论。

以消化道出血这个疾病为例，传统教学模式下分别有消化内科医师和普外科医师在不同时间讲解，而新的教学模式下，将消化道出血内容重新梳理整合，消化内科及普外科、影像科医师共同参与备课、授课，先讲授消化系统的结构、功能、体格检查等内容，再续贯讲授消化道出血的内科治疗、胃镜下治疗、外科治疗以及内外科结合的治疗方式[14]。同时将疾病的康复、保健、预防知识穿插在讲授过程中。

在教学查房和病例讨论环节，每次让住院医针对专题系列提前查阅文献准备。在教学过程中，与以问题为基础的学习（Problem - Based Learning ，PBL）教学思维相结合，由师生共同讨论、学习，分析疾病特点，从不同角度学习该疾病的知识，结合国内外最新进展，获得更优化的治疗方案。增加了住院医师的表达沟通能力、分析解决问题的能力，增强了学习主动性，使同学更热爱临床学习。

3.3优化考核与评价系统

考核是评价学生学习效果和教师授课质量的最好方式，我院在出科考核环节，进行背对背360度全方位评价。除进行理论与技能考试出科考试，填写评价手册外，增加了学生对教师的评价，实习科室护士、护工、患者对住院医师的评价。根据考核结果，与住院医师津贴及及教师的教学绩效直接相关，增强了学生学习的积极主动性，增加了教师积极性，提高了授课、带教质量。

3.4存在的问题及思索

OSBC对授课、带教教师提出了更高的要求，需教师全面掌握更多的基础知识。由于临床教师多是长期从事临床工作，由“以学科为中心的” 教学模式培养而来，需教师进一步学习提高。加之临床工作繁忙，授课时间很难统一，教师团队需进一步磨合。且前我国OSBC教学模式尚处于摸索阶段，无统一的教学大纲和指南，需在实践中不断改进和摸索。但是，随着医疗改革的深入和进步，领导的大力支持，以上问题都能逐步解决。

OSBC教学改革是一项复杂而艰巨的工作，本院全科基地在教学模式、教学方法改进、教学大纲编写等方面进行了全面的探索。积累了一定的教学经驗，取得了一些教学成果，同时也遇到了问题和挑战。在以后的教学过程中，我们将不断努力，提高教学水平，解决改革中遇到的问题，不断磨合进步，培养优秀的全科医师，为国家全科医学的发展做出一份贡献。

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