跟骨骨折传统“L”切口预防术后切口坏死的经验

官敬涛 袁 瑞

中铁三局集团中心医院，山西 太原 030001

自2017年6月-2019年10月，笔者采用传统“L”切口在治疗跟骨骨折46例患者中，除2例糖尿病患者适当延迟拆线，其余病人伤口均一期愈合拆线，未出现皮肤软组织坏死情况，术后取得良好的疗效，现将相关经验总结如下。跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折约占全部骨折的2%，然而却占跗骨骨折的60%。跟骨骨折(fracture of calcaneus)成年人较多，常由高处坠下或挤压伤所致。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹部损伤，经常因较明显的头、腹、胸部病变的症状所遮盖，容易导致误诊或漏诊[1]，故在该病诊疗过程中，应仔细查体，辨别、排除其他系统疾病导致对该病的误诊或漏诊。

1 临床资料

1.1一般资料 本组病例中共患者46人，男性43例，女性3例，双跟骨骨折3例，糖尿病患者2例；年龄23-65岁，平均38岁。其中高处坠落伤40例，车祸6例，均为闭合性骨折，合并胸腰椎骨折10例，胫腓骨骨折6例，骨盆骨折2例，受伤至手术时间平均2-5天。术后全部病例随访1-3个月，除2例糖尿病患者延迟切口拆线，余病例手术切口均一期愈合拆线，未出现切口皮肤软组织坏死及切口感染情况。

1.2手术方法 典型病例，患者刘XX,男性，28岁，麻醉后，左跟骨骨折，为高处坠落伤，排除其他损伤，患者俯卧侧卧(单侧跟骨骨折)于手术台上，常规消毒，铺无菌巾、单。跟骨外侧L形切口，切口的垂直部分位于腓骨后缘至跟腱前缘中线，水平部分位于足背外侧皮肤有汗毛和无汗毛区域交界线上，前方止于第五跖骨基底部(该切口可以充分显露跟骨外侧面，并避免损伤腓肠神经)，用15号刀片切取全层皮瓣直至骨膜下，沿跟骨外侧剥离软组织皮瓣(注意此皮瓣勿分层、并将腓骨长短肌肌腱同皮瓣一起向前翻转)，切开跟腓韧带、跟距韧带，使用Mon-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏针并折弯固定皮瓣，切开关节囊，显露距下关节面[2]，充分暴露骨折端，将Bohler角、Gissane角，内外翻及跟骨长度恢复后先用2.5mm克氏针临时固定，并将关节面复位抬起后根据骨折缺损情况用同种异体骨或人工骨植骨，植骨外面用原有骨皮质覆盖，尽量不要裸露植骨，并锤击跟骨外侧变宽的骨皮质，使外侧皮质变平，C臂透视骨折复位情况，跟骨外侧上解剖薄型钛板，将螺钉尽量置于跟骨骨小梁致密区域(载距突、距跟关节软骨下骨，跟骨前外侧等部位)，彻底冲洗切口，清点纱布、器械无误后，放松止血带，伤口内彻底止血，放置引流管(自近端腓骨后方穿出)，接负压引流，缝合关节囊后分两层缝合伤口，皮下组织应用可吸收线，自切口两端向中间间断缝合，使L皮瓣顶角皮下无张力，最后从两端逐个打结，最后间断缝合皮肤，无菌敷料适当加压包扎。

1.3术后处理 术前、术后常规24h内应用抗生素预防感染，若肿胀明显可应用20%甘露醇125ml静滴Bid，并抬高患肢处理，常规应用低分子肝素预防血栓7～14天，术后第2天开始进行患肢不负重功能锻炼，加强股四头肌肌力训练，切口换药1-2天/次，术后48小时或引流量小于5ml/天，拔除伤口引流管，一般于术后2周拆线(特殊情况除外：糖尿病患者需视伤口愈合情况，延期拆线)。

2 结 果

手术时间40-60min，平均50min；出血量平均约50ml。术后一般切口2周均可拆线，且伤口愈合良好，无皮缘坏死、伤口感染等情况;经笔者随访3-6月，伤口均愈合良好，未出现伤口感染、皮缘坏死等情况。(具体看图1-图5)。

图1

图2

图3

图4

图5

3 讨 论

3.1手术过程中不使用电刀 用15号刀片全层沿骨膜锐性剥离皮瓣，手术争取一个止血带时间内完成，60min左右。

3.2手术过程中应尽量减少牵拉切口周围皮肤软组织 避免钳夹及使用拉钩牵拉软组织，掀起皮瓣后使用Mon-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨打入克氏针并折弯固定皮瓣。

3.3骨折复位过程中使用撬拨复位将Bohler角、Gissane角 内外翻及跟骨长度恢复后先用克氏针临时固定，并将关节面复位后根据骨折缺损情况用同种异体骨或人工骨植骨(人工骨材料不宜过多，避免溶解吸收过程影响伤口愈合)，植骨外面用原有骨皮质覆盖，并锤击跟骨外侧变宽的骨皮质，使外侧皮质变平，内固定钢板更加贴服，同时也减少了腓骨长短肌肌腱与跟骨及钢板的摩擦，避免术后疼痛的发生率，增加切口内容积，减少了皮瓣张力，避免伤口缝合后皮肤软组织张力过高引起的伤口皮缘坏死，感染不愈合。

3.4术后观察引流量 于术后48小时或引流量小于5ml/天，拔除伤口引流，并密切观察伤口愈合情况，若有糖尿病或其它影响伤口愈合的疾病，可适当延长拆线时间。

以往手术中未完全注意跟骨骨折后跟骨变宽、内容积的增加的因素，手术中使用钢板等内置物后容积进一步增加，造成放置钢板螺钉后局部皮缘缝合时张力明显变大，术后出现了局部切口皮缘的坏死，手术时机往往都选择在肿胀消退，出现皮纹才考虑手术，一般要等待7-10天左右，我们通过锤击外侧皮质使变宽的跟骨皮质变窄，增加了切口内容积率，放置钢板后容积也没有增加，可以使切口一期愈合，有效减轻皮肤缝合时的张力，大大降低术后皮肤软组织坏死发生率，手术时机也可以明显提前，提前至伤后2-5天，减少患者住院时间，减轻患者经济负担。

综上，将传统“L”切口应用于跟骨骨折手术治疗中效果显著，可有效预防术后切口坏死，缩短患者住院时间。