电子健康管理平台在慢性肾脏病3期患者随访管理中的应用效果

李春妍

江苏省中医院,江苏 南京 210029

健康管理平台是依托互联网、移动通信技术、云计算、大数据、移动智能终端等关键技术和设备，将普通人群与健康专家相连接，打破时间与空间限制，实时采集个人健康数据并传输到服务平台，通过平台健康专家进行数据监测与分析，满足用户的健康指导，信息查询、健康评估、预防干预、远程诊疗与救助等个性化的便捷健康管理服务[1]。本研究中的电子健康管理随访平台，具有CKD饮食居家监测手机端应用程序，并有居家血压血糖监测系统，可动态了解CKD3期患者的饮食状况及血压控制情况。本研究旨在通过电子健康管理平台的随访管理模式，对CKD3期患者实施全面全程延续性的慢病管理。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用前后对照研究的方法，便利选取2018年1月至2020年1月在江苏省中医院CKD管理建立档案的慢性肾脏病3期患者共计60例为研究对象。纳入标准：1符合CKD3期诊断标准。符合《美国慢性肾脏病及透析临床实践指南》(K/DOQI)慢性肾脏病定义：指影响到健康的肾脏机构或功能异常，超过3个月，具体包括以下两项中任何一项：1)肾脏损伤的标志：白蛋白尿(白蛋白排泄率≥30mg/24h)；白蛋白/肌酐比值≥30mg/g、尿沉渣检查异常、肾小管功能紊乱导致的电解质或其他异常、组织学异常、影像学检测到结构异常、肾移植病史；2)CKD3期分期标准：GFR:30-59ml.min-1..1.73m-2；2年龄18岁-75岁。3自愿参与并配合本研究的患者；排除标准：CKD1、2、4、5期；入选时心衰、严重心律失常、心梗、出血性或缺血性卒中急性期；意识障碍或精神疾病的患者；随访资料不全的患者。

1.2方法

1.2.1干预方法 1)纳入CKD3期患者在江苏省中医院CKD管理办公室通过电子健康管理平台建立电子档案：内容包括：患者一般病情资料；心理状态评估；营养状态评估，患者通过手机端填写，慢性肾脏病护士进行资料核对，保证信息准确；护士承担健康管理师职责，对患者进行用药、生活及饮食指导；营养师制订个性化的低蛋白饮食食谱，CKD3期食谱指导依据：CKD3期患者保证充足热能的基础上，蛋白质摄入量控制在每公斤体重0.7克，要求60%以上为优质蛋白，同时控制钠盐摄入；CKD3期患者通过手机端填写3日饮食日记，护士通过电脑端给予饮食建议，包括热能的摄入量，优质蛋白及非优质蛋白来源及比例调整方案。CKD3期患者服用中药，药剂师对患者进行中药煎煮方法及服用方法的指导2)运动指导：鼓励患者以有氧运动锻炼为主，可采用散步、慢跑方式，每周活动五次，以不感疲劳为度；同时采用视频教学模式，面向CKD3期患者教授中医传统保健功法，如八段锦及护肾保健操。运动原则：循序渐进，持之以恒；3)多形式健康教育模式：口头教育；宣传册；微信公众号；健康视频；每年2期健康教育讲座；每年一次肾友会；开展淀粉类饮食培训班；通过多媒介健康教育，提供健康信息；4)电子健康管理平台实行预约制：结合CKD3期患者的病情，与医生约定复诊频率，选择就诊时间，缩短候诊时间，提高就诊效率；CKD3期病情平稳患者按照规律的复诊周期28日，35日，42日规律复诊。如果CKD3期患者遇到病情变化，与护士预约床位，及时住院治疗。5)护士通过电子管理平台可以查阅未按时随访的患者，询问原因重新预约。6)CKD3期患者随访资料的采集，患者通过手机端填写实验室数据，护士在电脑上同步进行核对确认，保证数据的准确性；若是外院化验单，拍照上传。7)CKD3期患者的生命体征监测：对慢性肾脏病3期合并高血压病的患者可在手机端记录血压。

1.2.2评价指标 对纳入慢性肾脏病管理的患者建立疾病管理手册，经过健康管理随访平台收集患者的一般病情资料和实验室检查资料，对实验室主要数据比较，收集血红蛋白、血尿素、血肌酐、血清白蛋白、尿酸进行评价。

2 结 果

通过电子健康随访平台管理前后患者尿素、肌酐、eGFR、血红蛋白、白蛋白的变化情况：见表一。通过电子健康随访平台管理24个月后，CKD3期患者的尿素、肌酐均低于电子健康管理随访平台管理前，差异均有统计学意义(p<0.05);通过电子随访平台管理24个月后，CKD3期患者的白蛋白、eGFR水平均高于电子健康管理随访前，差异均有统计学意义;CKD3期患者的血红蛋白及尿酸在应用电子健康随访平台前后，差异无统计学意义。

表1 电子健康管理平台临床指标的比较

3 讨 论

3.1通过电子健康随访平台对慢性肾脏病3期患者随访管理模式，对维持肾功能的稳定有重要意义。 “互联网+医疗”的时代背景下，利用新兴信息技术对慢性病患者进行长期的疾病监测和治疗能有效提高医疗资源利用效率、患者的自我管理能力和治疗依从性，是未来慢病健康管理的发展趋势和方向[2]。 我院电子健康管理随访平台对CKD3期患者随访管理中起到了优化作用。以往随访资料以纸质档为主，存在耗时长，纸质资料保存占用空间等问题，采集数据的环节存在疏漏。网络上存在的健康管理网站和APP，虽为CKD患者提供一定服务，大部分在健康宣教和疾病管理上往往流于形式，缺乏专业医护人员的参与，存在功能单一、针对性差、更新不及时、服务效果欠佳的缺点[3]。以前的管理营养师设计的低蛋白饮食饮食食谱，CKD3期患者很难落实行动，低蛋白饮食依从性较低。我科电子健康管理随访平台高效地对CKD3期患者实行饮食管理，信息管理平台可自动计算热能，总蛋白量、优质蛋白和非优质蛋白的量，医务人员结合患者的肾功能情况和饮食习惯，给予个性化饮食建议，从而实现CKD3期患者低蛋白饮食的目标。通过健康管理平台饮食管理，患者的尿素氮、肌酐水平下降，与之前的差异具有统计学意义。

3.2电子健康管理平台采用预约制就诊，有效保证患者的按时复诊率。

电子随访管理平台对CKD3期患者进行预约复诊，前一周发送随访提醒；若不能前来，可在手机端修改时间。在CKD3期患者随访中，发现患者存在药物中断、擅自调整药物剂量，漏服药物，未及时监测血药浓度问题。通过电子健康管理随访平台，CKD3期患者规律复诊，及时发现病情变化，有效调整治疗方案。

3.3电子随访管理平台有利于提高患者自我管理疾病的能力。 患者通过手机端录入化验值，可了解化验值的意义，通过近期化验值的对比，密切关注到自身病情的变化；电子随访管理平台有录课视频，涉及疾病知识、饮食营养，心理调适，运动管理多个主题，CKD3期患者可以免费获得，自由选择参与学习。中医传统运动锻炼视频，如八段锦和护肾保健操不受时间和空间限制；CKD3期患者可将日常血压值和血糖值发送至平台，慢病管理医务人员及时对血压血糖情况评估，调整用药方案。

3.4电子随访管理平台密切医患关系 体现对患者人文关怀。电子管理平台有温馨提示在传统佳节及患者生日来临之际都会给患者送上温馨祝福。电子健康管理平台保证数据的准确性，录入数据时采用双人核对，保证数据的准确性。电脑端可显示患者实验室数据及生命体征的变化曲线，直观反映疗效。

通过电子健康随访平台对CKD3期患者进行随访，建立良好医患关系，有效延缓慢性肾脏病患者肾功能的进展，在门诊慢性肾脏病管理中值得推广。本研究由于客观随访时间短，病例数量有限，需要今后研究中延长观察时间，扩大病例数，对患者生活质量进行深入研究。