家庭医生签约健康教育管理对社区高血压患者血压管理效果评价

范建国

北京市房山区良乡镇社区卫生服务中心，北京 102446

高血压是一种严重威胁人类健康的常见病[1]，可诱发脑卒中、冠心病等严重心脑血管疾病,但是发病机制尚不明确，具体病因包括高血压家族史、膳食、吸烟、超体重、过度饮酒等[2]。高血压的治疗和预防除了长期服药外，加强患者院后社区管理具有重要价值。家庭医生签约社区管理是患者院后管理的重要载体，是医院临床管理工作的延伸和扩展，是对出院后需继续治疗和管理的患者实施的社区医疗管理[3]，但因本病病程漫长，对患者身心有长期的负面影响，容易出现焦虑、抑郁等负面情绪，进而影响患者治疗依从性和预后质量[4]。有效的社区延续管理是高血压患者社区康复中的重要环节，而家庭医生签约健康教育管理是社区延续管理的重要保障，因此，可根据实际情况，采取家庭医生签约集中教育与个性化教育相结合的方式对高血压患者进行健康教育管理[5]。本文具体探讨了社区家庭医生签约健康教育管理在高血压患者院后社区管理中的建立及应用效果。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年7月到2020年6月选择本地区的高血压出院后患者260例作为研究对象，纳入标准：符合原发性高血压的诊断标准[收缩压(SBP)140-189mmHg和(或)舒张压(DBP)90-119mmHg]；初中及其以上文化水平；年龄20-70岁；居住在本地区所在社区年限2年；入组患者分别签署知情同意书和家庭医生签约服务协议书，此次研究已经通过本院伦理委员会批准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；精神疾病患者；合并恶性肿瘤患者；合并严重心肝肾疾病患者。

其中男142例，女118例；年龄最小25岁，最大68岁，平均年龄56.29±1.28岁；平均体重指数25.20±2.84kg/m2；平均腰围84.20±6.82cm；平均病程8.11±0.45年。根据随机信封抽签原则把患者分为家庭医生签约健康教育管理组与对照组各130例，两组患者的上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2管理方法 对照组：给予常规管理，由全科医生团队对患者进行统一一般性的社区管理，根据患者的病情进行健康教育与用药指导。

健康教育管理组：在对照组管理的基础上给予优化健康教育社区管理，其具体关键技术措施如下：(1)通过身边医生建立基于健康档案的高血压患者院后管理数据中心，为管理人员和高血压患者建立联系提供了便利的工具，提高高血压社区管理的服务质量。(2)评估患者的健康教育需求，制定具体的教育计划。(3)家庭医生签约全科医生负责管理活动的协调工作，家庭医生签约社区护士负责制定和实施管理方案与成员培训，由家属和患者建立高血压患者的个人档案并进行随访管理。(4)通过家庭医生签约让患者使用身边医生APP(微信、QQ等交流工具)对教育对象进行交互性指导，让患者及家属掌握自测血压的方法及注意事项，自救的方法及各种可能会发生的意外情况，通过临床信息共享提升患者体验等优势等。两组管理观察时间为6个月。

1.3观察指标 (2)记录与观察两组管理前后收缩压和舒张压的变化情况。(2)在管理前后用高血压患者自我管理专用量表进行评定，可从患者的社会心理、饮食、治疗、躯体活动等多个方面(28个条目)反应患者对疾病进行自我管理的行为，每个条目采用1-4级得分，分数越高，自我管理能力越好。由家医团队固定的调查人员采用面对面的方式进行调查，调查表当场收回并检查、核对，调查有效回收率为100.0%。

1.4统计方法 数据录入Epidata 数据库，采用SPSS21.00软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示(对比为t检验)，计数资料以%表示(对比为卡方χ2分)等，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1血压变化对比 管理后两组的收缩压和舒张压都低于管理前，健康教育管理组低于对照组，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组管理前后血压变化对比(mmHg，均数±标准差)

2.2自我管理能力变化对比 两组管理后的自我管理能力评分高于管理前，家庭医生签约健康教育管理组高于对照组，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

高血压是心血管疾病的主要危险因素，影响全球超过10亿人，血压水平与心脑血管发病与死亡事件发生呈正相关性[6]。为了应对和改善高血压，有必要制定标准化高血压治疗和预防措施，提倡使用标准化高血压管理，从而降低高血压和心血管疾病相关的发病率和死亡率。

高血压虽然现在尚不能治愈，但可防可控，加强家庭医生签约社区健康教育管理能取得比较好的效果。通过对高血压病人进行健康教育，提高病人遵医行为，使患者了解用药，运动，饮食等相关知识，并根据病情针对性的进行健康教育，也可成为预防和治疗高血压的有效方式[8]。我们对高血压患者建立高血压档案，通过临床诊断后，实时记录患者性别、年龄、血压、身高、饮食习惯、嗜好(烟、酒)、家族史以及教育背景等，集中管理患者病史、病程、诊疗情况的信息，家庭医生签约全科医师可以随时提取和了解患者信息，并根据患者自身情况通过集中教育和个体教育等方式对患者进行教育和指导[9]。本研究显示管理后两组的收缩压和舒张压都低于管理前，家庭医生签约健康教育管理组低于对照组，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。从机制上分析，家庭医生签约健康教育管理能对管理资源进行规范扩展，加强了患者与管理人员的沟通与交流，也能够在一定程度上减轻管理人员的压力，减轻患者的负担[10]。同时该方法能使得患者更好的回归社会，实现身心的最佳舒适状态，从而有效降低患者的血压。

家庭医生签约社区健康管理是将住院管理服务延续至社区，强调住院和出院管理计划的连续性和协调性，并且社区管理符合“生物-心理-社会”的新医学模式，主要根据患者自身活动能力和社区条件，有助于长期提高患者的疾病控制能力[11]。本研究显示两组管理后的自我管理能力评分高于管理前，家庭医生签约健康教育管理组高于对照组，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。主要在于家庭医生签约健康教育管理的院后社区管理体系能够打破时间和空间的限制，使患者能够掌握自己的病情，激发和鼓励自我思考，调动了其参与疾病管理的主观能动性，从而促进自身康复[12]。并且家庭医生签约健康教育管理能为患者提供更多个性化和公共服务[13]由于时间和经费的限制，本研究样本数量较少，没有进行长期预后调查分析，将在后续研究中进行深入探讨。

总之，基于家庭医生签约健康教育管理的高血压患者院后社区管理体系的建立与应用能提高患者的遵医行为和自我管理能力，更有利于降低患者血压。