MRI与HSG造影在先天性子宫发育异常的诊断中的应用

丁小青，谢洁林

复旦大学附属妇产科医院(上海，200011)

0 引言

先天性子宫发育不良是女性不孕、自然流产的常见原因之一。由于其复杂性及隐蔽性等特点，常需要通过不同的检查手段来准确地诊断。本文收集近两年来因不孕症来本院治疗的病例，分别从中提取只经过HSG(Hysterosalpingography)或MRI(Magneticresonanceimaging)检查诊断为子宫发育异常的病例，旨在分析讨论这两种检查对该疾病诊断的优势与限度。

1 方法

1.1 临床材料

收集本院2017年7月—2019年6月期间，临床怀疑先天性子宫发育异常的302名患者，入选本研究行HSG检查的共58名，年龄20～43岁，平均年龄31岁； 其中入选本研究行MRI检查的患者共63名，年龄21～39岁，平均年龄30岁。临床症状主要表现为习惯性流产，原发闭经，青春期周期性腹痛等。

1.2 检查方法

1.2.1行HSG检查的患者均为月经干净后3～7 d，患者仰卧，取膀胱截石位。造影前常规盆腔摄片，妇科检查后，在无菌操作下，放入窥阴器，将20 mL碘海醇造影剂通过充盈连接注射器沿宫颈内口缓慢推注，透视下观察子宫形态。若造影显示子宫形态为梭形，则转动小C臂球管进行多方位摄片以排除子宫前倾后屈所造成的假相。

先天性子宫发育异常分型标准为： ①子宫未发育或发育不全(幼稚子宫)； ②单角或残角子宫； ③双子宫； ④双角子宫； ⑤纵隔子宫； ⑥弓形子宫(鞍状子宫)； ⑦T形子宫。

1.2.2行MRI检查的患者采用SIEMENS AVANTO 1.5T MRI，扫描序列及顺序如下： 常规定位相扫描后，行矢状面(Sag)及冠状面(Cor) T2WI 扫描，扫描参数： TR/TE 4000/83，横断面T2WI 扫描，扫描参数： TR/TE 8000/83，横断面T1WI 扫描，扫描参数: TR/TE 761/10，以上各序列扫描层厚/间隔均为4 mm/1.2 mm;3D薄层T2WI 扫描，扫描参数： TR/TE 2000/126，层厚1 mm。图像传至后处理工作站，对扫描图像进行观察及MPR重建。在重建图像上观察子宫形状及子宫内膜情况，详见图1～图6。

1.3 图像分析

采用盲法阅片，由四名放射科医师按观察内容和指标评价、记录所有病例的HSG 或MRI征象，结合患者病史，对图像进行分析，当意见不统一时，以讨论形成的意见为准。

2 结果

2.1 行HSG检查的58名患者中，将正常子宫、残角子宫、双子宫和纵隔子宫各一例误诊为单角子宫，3例纵膈子宫误诊为双角子宫，1例双角子宫和1例双子宫误诊为纵隔子宫，1例宫底子宫肌瘤误诊为鞍状子宫，HSG诊断子宫发育异常的误诊率为17.24%(10/58)，其中单角子宫、双角子宫以及纵隔子宫的误诊率较高。

2.2 行MRI检查的63名患者中，除1例双子宫误诊为深度鞍状子宫，2例单角子宫与残角子宫误诊为始基子宫，其余MRI诊断结果共60例均与手术结果相符， MRI诊断准确率为95.24%, 与文献相似。

图1 MRI示冠状位双子宫 图2 HSG示双角子宫畸形 图3 MRI示浅鞍状子宫

3 讨论

3.1 子宫发育异常的临床概况

子宫由一对副中肾管(苗勒氏管)演变而来，双侧副中肾管在发育、融合和吸收的过程中受到内外因素的影响，即可造成子宫不同类型的发育异常。文献报道，先天性子宫异常的发生率为0.16%～25%不等。本组病例子宫发育异常发生率为4.8%，其中纵隔子宫和单角子宫发生率较高。对子宫发育异常妊娠的相关研究发现，子宫发育异常人群不孕率12%～30%，流产率达30%～40%，总围产儿死亡率为11%。回顾性分析了302例发育异常子宫患者的妊娠和生育能力，发现一般双子宫的产妇妊娠结局相对较好，一般双角子宫及纵隔子宫的产妇妊娠结局较差。不同类型子宫发育异常有不同的临床处理，预后差异很大，因此影像医师如能准确地诊断子宫及输卵管发育异常的类型有不可小觑的临床意义。

3.2 通过不同检查鉴别单角子宫与其他子宫发育异常

HSG检查中有1例因其残角未与对侧单角相通而被误诊为单角子宫； 双子宫和完全纵隔子宫各1例因插管原因HSG只显示一侧宫腔而误诊为单角子宫。另1例正常子宫因旋转屈曲较明显，一侧宫角与宫体重叠而误诊。而MRI可示子宫偏于盆腔一侧，内膜呈现朝向一侧的梭形。在3D重建图像上可见残角呈结节状或条索状，位于子宫的一侧，T2WI及3D序列为均匀低信号，其中5例残角内见T2WI及3D序列高信号内膜，其中有1例与宫腔相通，另有1例残角内见T1WI高信号提示有积血。

3.3 应用不同检查鉴别双角子宫与纵隔子宫

HSG显示： 双角子宫两个梭形宫腔充盈后外形构成较平坦的“V”字形，中间突起的充盈缺损形成的夹角通常>90°，两宫角间距离较宽，一般>4 cm； 而纵隔子宫两宫角中间的间隔较直，形成的夹角常<90°，其间距离一般<4 cm，两宫角连线与两侧壁组成的轮廓与正常三角形轮廓基本相符。本研究中有3例纵隔子宫在HSG检查中被误诊为双角子宫，由于正常成人宫腔大小可差别较大，较难鉴别不典型的双角子宫和纵隔子宫。MRI检查在3D以及其它位置上可显示子宫肌层以及子宫外部形态对鉴别诊断有重要意义。

3.4 通过不同检查鉴别宫底肌瘤与鞍状子宫

HSG检查中1例宫底子宫肌瘤被误诊为鞍状子宫，回顾分析发现虽然宫底肌瘤表现为宫底的类弧形凹陷，但仔细观察可见类弧形凹陷呈不规则和近宫角宫底处有一定的夹角，与鞍型子宫宫底全程完全顺滑且规则的弧形凹陷有差别，较易被影像医师所忽略。MRI可在不同位置见子宫宫底内膜信号不均匀，可出现低于正常内膜信号的团块状信号，不仅避免鞍状子宫的误诊，还可提高子宫肌瘤瘤体变性的早期检出率，为临床诊断提供更准确的信息。

综上所述，传统的子宫输卵管造影(HSG)可评估宫腔的形态，但不能显示子宫外部轮廓，因而对双子宫、纵隔子宫以及双角子宫的鉴别诊断有一定的困难，对于先天性子宫发育异常的分型诊断价值有限。但因其操作简便、风险小、无创伤，对显示宫腔形态结构较直观，故成为女性不孕的首选检查方法。磁共振(MRI)检查能得到任意平面的图像，其中平行于子宫体长轴的3D扫描更是对子宫发育异常的诊断有重要的意义，可清晰显示宫腔内部结构以及宫体外部轮廓，能同时观察子宫内膜两角及宫颈管的形态结构，还可以测量宫腔内纵隔长度、宫底肌层厚度、双侧宫角宽度等数据，对于子宫发育异常的分型及临床的后续治疗提供客观依据，但因其价格昂贵，且为定性子宫发育异常的类型常要求患者在子宫内膜分泌期进行检查，故目前难以成为筛查女性不孕的首选方法。所以，本研究以为MRI与HSG检查在子宫发育异常的影像诊断与临床治疗中都有着非常重要的应用价值，两者都具有很好的临床应用前景。

致谢

本研究及学位论文得到科内同事的亲切关怀和悉心指导，特此感谢！