超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术的应用

陈媚，张军明，李娟，张卫军

翁源县人民医院 麻醉科(韶关，512600)

肌间沟臂丛神经阻滞为上肢手术常用的一种麻醉方法，其麻醉效果理想，操作简便，局部麻醉风险较小，在临床应用较为广泛。既往临床行臂丛神经阻滞时，常用盲探法或体表标志定位法，但成功率较低，尤其是肥胖患者颈部短粗，具有较厚的皮下脂肪，使得解剖部位不清，应用传统方法穿刺定位较难[1]。本研究对行上肢手术的肥胖患者实施超声引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞，旨在观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料收集于2019年1月-12月，选取行上肢手术的肥胖患者60例，随机分成观察组(n=30)与对照组(n=30)。观察组男性17例，女性13例，年龄21～59岁，平均(39.32±4.25)岁，ASA分级Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，BMI 30.4～31.5 kg/m2，平均(30.51±0.51)kg/m2。对照组男性16例，女性14例，年龄22～58岁，平均(39.36±4.27)岁，ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级11例，BMI 30～31.5 kg/m2，平均(30.01±0.49)kg/m2。两组资料相比，差异不明显(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准： 年龄均>18岁； 择期行上肢手术，患者BMI均≥30 kg/m2； 患者均签署知情同意书。

排除标准： 精神疾病者； 合并严重心肺功能不全者； 穿刺部位存在感染、破损者； 合并凝血功能障碍者； 存在出血倾向者； 有麻醉禁忌症或局麻药过敏者； 临床资料不完整者； 手术耐受性较差者； 配合依从性较差者； 妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

两组均需行择期上肢手术，入室后快速建立静脉通道，连接心电图对其生命体征进行全面监测。协助患者取仰卧位，使其两臂自然放置体侧头部偏向一侧，做好消毒铺巾工作。

对照组行体表异感定位法，穿刺针在穿刺点垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感，对于反复进针3次找不到异感的病人采用触及横突，推注0.35%的罗哌卡因25～30 mL。

观察组行超声引导定位，使用仪器为GE便携式彩色超声LOGIQ V2，频率调节为7～12 MHz，涂抹灭菌耦合剂于患者皮肤上，应用无菌手套将超声探头进行包裹后垂直肌间定位。于B超引导下在探头外侧2 cm处进针，根据超声下前斜角肌、周边血管横向断面成像对肌间沟臂丛进行定位。回抽无液体、无血后注入0.35%罗哌卡因10～15 mL，稍调整方向后再注射0.35%罗哌卡因10～15 mL，确保所有神经被浸润。留置导管以便术中追加药物及术后镇痛。

1.4 观察指标

对两组的麻醉操作时间、穿刺成功率、阻滞起效时间、阻滞持续时间、局麻药的用量进行比较。麻醉效果判断标准为优： 达到完全阻滞状态，手术操作期间患者无疼痛感觉，可保持安静配合手术，无需应用其他药物行麻醉辅助处理； 良： 可达到大部分阻滞状态，手术操作期间患者有轻微疼痛，在可忍受范围内，可保持相对安静，无需或需少量其他药物行麻醉辅助处理； 中： 仅达到小部分阻滞状态，术中患者可出现躁动不安现象，有明显痛感且难以忍受，需使用其他镇痛药物进行麻醉辅助处理； 差： 未达到阻滞状态，术中患者躁动不安现象十分明显，疼痛强烈难以忍受，需应用大量镇痛药物性麻醉辅助处理。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100.0%。对两组并发症发生率和发生类型、术后镇痛评价进行比较，应用VAS评分量表对两组进行测评，分数越低提示镇痛效果越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组麻醉操作、阻滞起效等时间分析

观察组麻醉操作时间、阻滞起效时间、阻滞持续时间与对照组相比，均相对更短(P<0.05)，观察组局麻药用量与对照组相比，相对更少(P<0.05)，详见表1。

表1 比较两组麻醉操作、阻滞起效时间差异Tab.1 Comparison of the onset time of anesthesia operation and block between the two groups

2.2 两组穿刺成功率、麻醉优良率分析

观察组穿刺成功29例，穿刺成功率为96.67%，对照组穿刺成功20例，穿刺成功率为66.67%，观察组穿刺成功率与对照组相比，相对更高(χ2=9.017，P=0.003)。 观察组优15例，良13例，中1例，差1例，麻醉优良率为93.33%； 对照组优9例，良10例，中5例，差6例，麻醉优良率为63.33%。观察组麻醉优良率相比对照组更高(χ2=7.954，P=0.005)。

2.3 两组并发症分析

观察组出现误入血管1例，呼吸困难1例，并发症率为6.67%，对照组出现误入血管3例，呼吸困难4例，神经损伤1例，并发症率为26.67%，观察组并发症率与对照组相比，相对更低(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4 两组术后镇痛效果分析

观察组术后VAS评分为(3.56±0.58)分，与对照组(5.24±0.71)分相比，相对更低(t=10.037，P=0.000)。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞在上肢及肩部手术中应用具有局部镇痛效果理想、并发症少等优势，与全身麻醉相比患者处于清醒状态，可避免误吸风险，减少全麻所引发的相关并发症，安全性较高[2]。对某些部位而言区域阻滞为最佳麻醉方式，但部分肥胖患者骨标志不明显，且存在大量脂肪堆积现象，可为区域阻滞增加一定难度。选择合理的定位方式对提升区域阻滞效果及安全性有重要意义。

过往临床常应用体表标志定位法进行肌间沟臂丛神经阻滞，但穿刺定位不精准，导致穿刺成功率较低，可增加神经损伤、误入血管等并发症的风险，影响麻醉效果[3]。近年来我国超声检测技术不断发展与进步，超声引导定位技术逐渐用于手术实施过程中，通过超声定位可提升穿刺精准度与成功率。在超声引导下，操作者可通过超声图像对神经解剖结构进行辨别及定位，明确神经部位、深度、粗细及周边组织关系等，便于麻醉师于直视下进行麻醉操作，通过对穿针方向进行调节可促进麻醉药物生效，达到理想阻滞效果[4]。于超声引导下实施肌间沟臂丛神经阻滞，利于操作者清晰识别解剖结构，对靶神经进行精准定位，精准引导穿刺针避开邻近血管、肺尖等重要组织，可避免对神经造成损伤，提升麻醉安全性[5]。此外超声引导定位还可对麻醉药物扩散情况、进针方向、进针路径等进行动态观察，促使麻醉药最大程度围绕目标神经对其进行阻滞，可预防麻醉药扩散到非目标神经部位，进而提升神经阻滞成功率[6-7]。本次研究结果显示，观察组麻醉操作时间、阻滞起效时间、阻滞维持时间相比对照组均更短，提示超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞操作更加简便，麻醉起效较快，可延长阻滞时间。观察组穿刺成功率、麻醉优良率相比对照组更高，并发症率相比对照组更低。提示超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞可提升穿刺成功率及麻醉效果，减少并发症，具有一定安全性。

综上所述，对行上肢手术的肥胖患者而言，实施超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞效果理想，可缩短麻醉操作时间，延长阻滞维持时间，提升穿刺成功率，减少并发症发生，为一种安全有效的麻醉手段，值得应用及推广。