疫情应急下医疗机构个人防护用品动态管理实践

文志林,高洁,许明磊,佘丰,孙晓,王辉,蔡梅华,王小波

上海交通大学附属儿童医院(上海，200062)

0 引言

新型冠状病毒肺炎暴发并迅速蔓延，造成大量医护人员感染，这些感染源于缺少个人防护用品(PersonalProtectiveEquipment,PPE)的配给与及时更换,付强[1]提出预防医务人员感染性职业暴露,是控制疫情的关键。在2020年1-2月份，随疫情的扩散，个人防护用品的空前紧张，各地对防护用品需求的呼吁、滥用、扣押、“发灾难财”等新闻报道不绝于耳，医疗机构作为罹患和疑似患者的集中地，成为防护要求最高、需求量最大的场所，如何对其进行有效管理成为各级医院面临的难题。

为此，在国家卫生健康委和市卫生健康委的指导下，我院对个人防护用品采取动态管理方法，动态管理[2-3]是对疫情发生过程中的传播途径、易感人群、防护设施等方法与结果反复评估，从而提出不断更新的管理建议，并通过积极筹集物资和分级分类的防护用品配备与使用，促进个人防护用品的有序供应，保障医护人员安全。

1 按照政策指导为依据，对个人防护用品实施动态分类分级管理

从2020年1月20日，国家陆续出台《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》，至今已出版第六版。各地方政府在国家卫生健康委的指导下，结合当地情况，制定适合本地运行的指南。上海市已结合国家版指南陆续发布了五版《上海市新型冠状病毒感染的肺炎感染控制与个人防护技术指南》[4]，详见图1，个人防护技术指南的核心是落实个人防护用品的分类分级管理，其密集程度充分显示了疫情急速加重的趋势以及传播方式的复杂性，多次修订既有对疫情中可能出现的防护遗漏的及时补缺，也有对具体操作流程的细化。比如，第四版中放宽防护服与防护口罩的“准入”要求，也体现了在应急物资异常紧缺的条件下，拓宽防护物资补给渠道的可行性。

图1 《上海市新型冠状病毒感染的肺炎感染控制与个人防护技术指南》的持续改进Fig.1 Continuous improvement of novel coronavirus infection control and personal protective technology guide in Shanghai

2 构建与感控、医疗结合的个人防护用品供需动态协同管理平台

个人防护用品筹措供应是随医疗机构防护需求的放大而增加，而防护需求与疫情流行病特征及发展密切相关，其中疾病持续时间、传播途径、传染率和死亡率、易感人口数量等数据对个人防护用品配备时间、种类、数量非常重要。然而，要获得这些信息非常不易，而且这些信息动态变化，传统个人防护用品供需的静态模型已不能满足预测要求，所以需要构建与疫情相匹配的，与感控、医疗结合的动态协同管理平台，见图2。

在动态协同管理平台下，感控部门可根据疾病发展数据提供控制感染的临床防护指南以及物资分配策略与建议； 医疗部门知悉诊疗规范与流程、防护品的需求与使用等信息。动态协同管理平台能够推动医疗机构整合个人防护用品的筹措供应、合理分配、使用需求，充分利用感控信息与医疗信息动态调节个人防护物品的品种、数量。

图2 个人防护用品供需的动态协同管理平台Fig.2 Dynamic collaborative management platform for supply and demand of personal protective equipment

(1) 量入为出。通常医疗机构的个人防护用品存储有限，在疾病大流行时，供应物资需求呈现爆发性增长，物资短缺非常大，供应部门最迫切的是要掌握需求量以最快捷的方式筹措物资，进而针对医疗防护需求进行应急物流调度优化。而且疾病大流行与大多数其他灾害的不同之处在于它可能是一个大范围甚至全球性事件，因为其他区域也受到影响，所以其他地方很可能无法提供及时援助。所以在资源有限的情况下，必须系统、动态地考虑供应-分配-需求关系，量入为出，提高应急反应能力。

(2) 风险分级。医疗机构负责诊治患者，并确保临床操作的质量、安全和高可靠性，医疗机构的管理者、医生和护士都必须对诊疗流程中的风险、潜在的暴露场景有充分认识，对不同场所、不同操作的风险分类分级，而这些场所、操作的分类分级是有限资源分配的基础信息，也是防护等级、防护用品配置的依据。

(3) 核定标准。在疫情爆发时，医疗机构防护需求急剧上升，比如虹膜传播的报道导致护目镜的需求上升，粪口传播导致丁腈手套需求放大。为此，必须按照工作区域、工作岗位核定防护标准，防护标准与疾病的传播方式的发现与预防紧密相关，防护标准的每一次升级都会动态影响使用数量，也会对防护用品的筹措供应提出新的挑战。

(4) 使用统计。疾病爆发的进程会导致医疗机构病种结构、诊治项目的数量发生变化，防护用品的二级库消耗、库存随之发生变化，虽然有核定标准作为使用的约束条件，但受医疗行为的复杂性、个体心理等影响，仍然需要根据实际使用情况动态调整防护用品的分配。

动态系统管理平台在应急供应链中发挥着关键作用。随着疫情的迅速发展和物资信息的不断更新，医疗机构物资保障应具备对事件输入特征进行识别, 并通过模型响应和操作来增强反应性以应对各种应急变化[5]。

3 建立防护等级分类-个人防护用品配备-岗位防护等级认定关联表，保障个人防护用品的合理配备

3.1 防护等级分类与个人防护用品配备的关系

为了应对疫情对个人防护用品的增加，结合国家卫生健康委办公厅关于印发《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》和《上海市新型冠状病毒感染的肺炎感染控制与个人防护技术指南》，制定不同防护等级相应个人防护用品配备关系。根据疾病流行的传播途径的特征而配置不同种类的个人防护装备，一般来说，风险越大，防护级别越高，需要配置防护能力越强。

3.2 按工作岗位划分防护等级

疫情恶化导致医疗需求的激增，作为稀缺资源的个人防护用品配置可能涉及到伦理挑战[6]，所以必须建立稀缺资源分配的原则和程序，组建稀缺资源分配小组来指导和监督，目的是为了帮助医疗机构和临床部门合理使用这些稀缺资源。

医院业务部门往往有多种岗位性质的人员组成，有的业务部门由医生、护士、技师、研究人员、学生、辅助工作人员等组成。而且不同区域、不同岗位其接触患者感染风险不同，不同操作也存在风险差异，在不同区域如发热门诊、急诊、呼吸科、口腔科等，在操作方面如气管插管、气管切开、支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、胃镜/肠镜检查及采样，实验室标本接种/加样/离心、手术/清创、血管内置管、感染性医疗废弃物处置与环境清洁消毒，风险较高。虽然为各区域、岗位核定防护要求，但当某一级别防护用品不足时，可使用更高级别防护用品代替。

4 讨论及建议

传染病威胁着人类健康，传染病患者若得不到及时救治，会造成传染区域灾情泛滥。国内外大量的文献从应急储备、应急物流视角对防护物资进行了研究[7-8]，但疫情爆发之后，我院医用外科口罩日使用量增加8倍，消毒用品增加5倍，防护服、防护口罩异常紧缺，传统的静态模拟功能受限，在这种情况下，开发个人防护物资的动态管理平台尤为必要，同时在推进防护物资供应-分配-需求保障时，也急需增加相关的知识库并完善相关的培训体系。

4.1 防疫知识库建设

知识库建设包括疾病流行模型知识库、防护知识库、防护用品使用知识库等[9-11]，其中包括大规模疾病流行的的主要特征，并评估了它们对应急物流的挑战，帮助制定动态响应策略以减少伤亡。在防护用品方面，尚缺乏统一的标准[12-13]，需要进一步开展防护用品的性能分析，评估疗效以获得成本效益数据，为防护品的防护等级归类和替代方案等提供知识支持。

4.2 夯实培训体系

当需要个人防护装备时，对卫生保健人员的培训必须包括正确的个人防护装备的识别;如何正确穿戴和脱下设备。而且佩戴PPE时，手的灵活性和自由活动能力下降，并可能延长插管成功所需的时间及操作准确性，国外的研究证实可视化、远程培训[14-15]成为提高防护用品效率与防护能力的重要组成部分。

防护用品供应链成功的关键是基于证据的、批判性应用的洞见，这些洞见涉及多个部门、跨学科的知识、流程的融合，只有建立更有效的平台管理系统，才能支持疫情信息与防护及供应链信息的有机结合，并转化为公共卫生行动，达到应急和减灾的预期作用。