《在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》报告的启示与反思

龙汉安 肖秀丽

(泸州医学院，四川 泸州 646000)

一、报告产生的背景及概述

首先，21世纪初，国家内部以及国家之间在卫生领域出现了明显的差异和不公平，突显出我们在公平分享卫生成就方面的失败。其次，全新卫生挑战开始出现:人口和流行病学形势出现巨大变化，新的传染病、环境风险、行为风险威胁着人类的健康安全。全球卫生系统正变得越来越复杂，成本也越来越高，对医学卫生人才提出了新的要求。然而，在新形势下，现行医学教育依然存在课程设置呈现条块分割、各行其是且一成不变的弊端，培养出来的毕业生不能完全满足社会需要:医学卫生人才的岗位胜任能力与患者和人群需求不匹配;团队合作不佳;存在职业性的性别差异;狭隘地专注于技术而缺乏全面思维;头痛医头式的诊治而非持续性的医疗服务;以医院为重心而忽视初级保健的作用;专业人才资源中数量与质量不平衡;对提高卫生系统的工作绩效缺乏有力的领导。再次，在全球一体化的大背景下，由于知识、技术和资金的跨国界流动，医学卫生人才与患者大量跨国迁移造成了全球性的相互依存，也给各国提供了相互学习和共同解决问题的机会。鉴于此，Julio Frenk和Lincoln Chen提出了必须要重新设计医学教育，再次对医学教育进行彻底的、权威的检查，以继续发扬一个世纪以前那次轰轰烈烈教育改革的精神。

为重新设计医学教育改革，他们组建了“21世纪医学卫生教育专家委员(The Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century)”，由包括中国在内的20位医学教育顶尖专家组成，具有多专业、多机构和多区域的代表性。在查阅整理文献和分析大量数据资料的基础上，委员会将经过深入研究而铸成的成果发表在权威医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)上。报告阐述了自1910年“Flexner报告”发表100年以来全球医学教育的改革成果和现状，列出了10项教学和机构改革目标，其中6项涉及教学改革，4项涉及机构改革。提出在全球高度相互依存的条件下，推动转化式学习和相互依存的医学教育，使所有国家的卫生工作者都掌握运用知识、批判性思维和注重伦理行为的能力，胜任在以病人和人群为中心的卫生体系中工作，融入既担当地区卫生工作责任、又有国际视野的全球卫生队伍当中。

二、重要的启示

1.重新审视医学教育应肩负的社会责任

服务社会是紧随大学人才培养、科学研究的第三大职能。报告指出，医学教育人才培养难以满足医疗卫生发展的需要医药卫生人才总量供给和卫生需求相差甚远，初级保健工作者缺乏，城乡差距大，不注重疾病预防，结构和分布尚不合理，政策环境亟待完善。因此，报告指出医学教育机构的社会责任意识有待加强，医学院校(也包括护理学院和公共卫生学院)的绩效评估应包括衡量它们对公众利益的贡献和对社会所尽义务的指标，应把医学教育水平提高转化为医疗卫生服务能力的提升，这才是医学教育设计和医学教育改革的根本出发点。该报告提出了机构改革的建议:各国要建立教育和卫生两个系统联合的规划机制，使医学教育更有效地实现其提升医疗卫生服务能力的目标。

2.呼吁第三代医学教育改革

该报告总结过去一百年的医学教育，认为医学教育改革经历了三代。第一代是在20世纪初，其标志是以科学为基础的课程设置体系;第二代是20世纪中期的以问题为中心的教学创新;第三代就是本报告提出的，以系统为中心(systems based)，借鉴全球经验，有针对性地确立岗位胜任能力要求，从而改进整个卫生系统的绩效。以系统为中心，就是要综合包括教育系统和卫生系统，以及其下的各个专业、各个子系统和其它各相关系统，统筹规划来进行教育设计。该报告提出，我们需要再次对医学教育进行彻底的、有公信力的检讨，用一个世纪以前那次轰轰烈烈教育改革的精神来开创当今的第三代医学教育改革。

3.倡导岗位胜任能力为导向的教学设计

为了推进第三代医学教育改革，委员会提出了一个愿景:所有国家的医学卫生人才都必须接受如何运用知识进行批判性思维的培训和职业道德培训，使自己成为全球团队的一员，能立足本地工作，胜任以患者和人群健康为中心的卫生系统工作。其最终目标在于确保覆盖全民的高质量综合性服务。为实现这一目标，倡导岗位胜任能力为导向的教学设计，其核心是以岗位胜任能力培养为基础的课程设置和以团队为基础的学习方法。以胜任能力为基础的学习方法是学科导向的方法，它先确定要解决的健康问题，再确定医疗工作中毕业生应具备的能力，然后调整课程设置以使学生具备这些能力，最后评估成功和失误之处。以胜任能力为基础的教育理念注重的是教育结果，教育过程透明，更能使学生、政策制定者和利益相关方信服。胜任能力为基础的教育需使用多种计量学和评审方法，需对胜任能力获取的进展和失误不断进行评价。很显然，以胜任能力为导向的课程设置，可以有效解决一些学校现行课程设置和教学目标是由老师想教什么而不是由期望的学习目标所决定的现象。

4.大力推进转化式教育

报告预期，第三次改革浪潮将是一个医学教育新时代，是一个推动转化式学习的时代。第三次改革着眼于教学设计和机构设计两个层面的改革。教学改革的理想结果是实现转化式教育。根据该报告，学习的过程有三个层次，授予式学习(informative learning)，形成式学习(formative learning)和转化式学习(transformative learning)。授予式学习是获取知识和技能的学习，目的在于培养专家;形成式学习着重于社会价值观的形成，目的在于培养卫生技术人员的职业素养;转化式学习是三个连续层次的最高一级，着重于培养领导特征与能力，目的在于培养推动变革的医学人才。转化式学习的意义在于它会引导学生产生三个重要的转化，从死记硬背式的学习转化为整合信息用于决策，从为专业文凭而学习转化为为了有效的团队合作而获取核心能力，从不加批判地接受现有教育转化为借鉴全球经验，致力于针对本地需要的创新。机构改革的理想结果是形成相互依存的教育体系。相互依存是以系统为中心学习方法中的关键元素，因为它强调了系统中各组成部分之间相互的作用与影响。理想的教育也是相互依存的，也涉及三个重要转化:从教育系统和卫生系统各自为政转化为一个和谐统一的系统;从一个个独立的机构转化为一个协作网、一个联盟、一个联合体;从只关注单位内部运作转化为共享全球的教育内容、教学资源和革新成果。很显然，这种学习层次的提出，对我们制定培养目标、设计教学内容、改革教学方法、评估学生学业等都具有重要的指导意义。

5.用全球视野看医学教育

目前全球有2420所医学院校、467所公共卫生学院(系)以及数目不详的高等护理教育机构，每年培养出一百万名新的医生、护士、助产士和公共卫生技术人员。医学教育机构数量严重不足，分布不均，使得院校短缺状况更为严峻。全世界共有四个国家(中国、印度、巴西和美国)各自有超过150所医学院校，而有36个国家一所医学院校也没有。26个撒哈拉以南的非洲国家仅有1所或没有医学院校。在教育投入方面。委员会委托了一个课题组，采用微观与宏观方法相结合，计算出每年全球临床医学、公共卫生、护理和医学技术专业人才的教育总支出约为1 000亿美元。美国2009年医学院校全部开支最高估算值不过550亿美元，仅占该国2.5万亿美元卫生总支出的2%。从全球来看，每年医学教育的总投入占全球卫生行业5.5万亿总投入的比例不到2%。报告认为，用2%的投入培养出的人使用98%的资金不合理，提示我们必须用新的视角来看待在人才培养方面经费投入的重要价值。报告指出，目前医学教育投入捉襟见肘，全球各国应该考虑多渠道加大对医学人才培养的经费投入。

三、反思

医学教育肩负着培养我国医疗卫生人才的重要使命，如何适应国际医学教育形势适时进行改革以提高人才培养的质量是当前我国高等医学教育改革的基准。首先，医学教育在服务社会方面，在医学教育改革中如何进行人才培养改革以达到合理配置医疗卫生资源，逐步缩小差距，保证全体居民能够公平享有基本医疗卫生资源方面应充当何角色，解决此重要现实问题，值得我们反思。其次，我国医学毕业生的成本最低，成本低意味着培养高质量医疗卫生人才难以得到有效保障，意味着我国医学教育的国际化认可进程将受阻，因此如何提高医学教育资源的投入，缩小与世界平均水平的差距，提高我国医疗卫生人才培养的质量值得我们思考。然后，如何以适应新的健康服务需求为导向，合理配置各类医药卫生人才，动态调整医学教育招生规模与结构，优化学科和专业设置，推动以岗位胜任能力为核心的医学教育改革，是我们的改革核心要素。当然，同时我们也必须认识到，世界的即是民族的，民族的也是世界的。我们的改革必须结合中国实际，突出中国的医疗卫生需求，走出一条中国的探索之路。结合中国独立建制医学院校的这一特殊性，我们认为改革的重点应在教育理念上，紧跟国际医学教育改革潮流，在服务理念上必须适应国家医疗卫生人才需求。

［1］ Julio F，Lincoln C，Zulfi qar AB，et al.Health professionals for a new Century:transforming education to strengthen health systems in an Interdependent world.Lancet，2010，9756(376):1923－1958.