中医内科教学中临床思维的培养探索

杨定芳 王蔚然 李丽玲 耿 樱

(保山中医药高等专科学校，云南 保山 678000)

中医内科学是中医药院校课程中的主干课，是中医基础课程与临床学科紧密结合的桥梁。其中教会学生学会中医诊治疾病的方法即辩证论治的临床思维，培养临床思维是贯穿中医内科的核心问题。中医内科学教学的最终目的是培养合格的中医医师，故在教学中临床思维的培养是教师不可回避的问题，中医内科学教学是学生在校期间必须开展的临床思维培养阶段。怎样才能完成临床思维的养成，笔者在教学实践中对培养学生的临床思维能力作了一些探索，取得了一定成效。

一、临床思维的含义

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行了综合分析、逻辑推理、从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断，错误不恰当的临床思维会导致疾病的贻误或错误的治疗。无论中医还是西医都重视临床思维的培养，临床思维的基本条件是扎实的医学理论知识和丰富的临床实践。两者缺一不可。所谓医学理论知识，包括基础医学知识和临床医学知识，这可以在课堂教学中获取。而临床实践，则包括直接的或间接的实践，直接实践是亲身接触病人，观察病情，掌握第一手临床资料，在校的医学生只能是通过见习实习来实现。间接实践是通过阅读文献及参加临床病例讨论会等，从别人的实践中，间接获取经验和教训。没有这些条件是无法进行临床思维的培养的。笔者在中医内科学教学中合理安排学生理论与实践的比例，按4:1的比例进行教学，对临床思维的培养尤为重要。

二、临床思维培养的教学方法

长期以来，大多数学校在中医内科的教学中，以教材为核心，围绕教材按传统的“填鸭式”的教学方法进行教学，这很难让学生学习到临床思维的方法。在中医内科教学中，以临床问题为讨论核心，运用提问式、启发式、讨论式等多种教学方法，启发学生将理论知识联系临床实践，具体做法如下。

首先，结合教材从临床中获取典型病例。强调是如何通过“四诊”在医院中收集病例的资料，再从患者的临床症状中引发多个问题，并以这些问题为核心，将其深入到中医理论知识如中医基础、中药、方剂和中医内科理论中，在学生掌握了中医理论知识后，教师进一步帮助学生运用理论知识推断临床表现并指导临床治疗。例如在肺病症一章中“感冒”的学习中，首先进行病倒讨论，使学生了解到如何通过望、闻、问、切诊来，收集患者的症状和体征，这也是在医院中一个中医内科医师面对患者首先所做的工作，是临床医师进行临床思维的根据。病人到医院是寻求治疗的，但仅凭这些资料是无法对病人进行系统规范的治疗，此时就需要进行临床思维活动。首先按照内科特点选择中医辩证体系，对其辩证，然后根据辩证的结果选择相应的治疗方法，根据治法选择相应的处方来进行治疗。具体说先根据患者自身不适的主观和客观症状及体征判断是“感冒”，然后判断该病是实证还是虚证，需结合病因、病程来作出正确辩证，再进一步结合症状和体征辨实证或虚证的哪一型，由此结果得出正确的治疗方法，最后选择具体的方剂来治疗。整个过程既包含了中医学基础理论知识，又含有临床知识，学生在思索这些问题时，还学会了如何将基础理论应用于临床，从而培养了学生一定的临床思维能力。

三、利用新的教学手段进行教学

中医内科是一门临床学科，枯燥的课堂讲授、课本文字的详细描述是很难将临床丰富多彩的表面映如学生的脑海。运用现代科学技术，制作中医内科多媒体课件，集音频、视频照像等多种技术于一体，刺激学生的视觉、听觉。制作的课件的顺序按照临床医师诊治疾病的顺序和思考的方式而制作，让学生在有限的时间里随着课件一步一步的播放理解和掌握基本的临床思维方法。同时还开展模拟诊断治疗课，这些课堂教学方法的更新不仅提高了学生的兴趣，而且将课本知识与临床实践紧密结合起来，使学生同时获得感性和理性认识，有助于其牢固掌握，使得学刚接触到理论知识就了解到相关的临床病倒，理性认识和感性认识能迅速结合，极大地提高了课堂教学效果，也受到学生的欢迎。

四、考试的方法和内容的更新

在中医内科学的考试命题中适当的增加综合分析病案的题量，题目的形式仿照全国职业医师考试中试题题型出题，即，每一试题设4个或4个以上与病案有关的问题，每个问题都有A、B、C、D、E、五个备选答案，要回答问题必须按照一定的思维顺序来回答。这样学生的临床思维能力也得到了加强和考验。

如:患者男性、18岁，两天前因天气突变不慎淋雨后感冒、头痛、咽喉疼痛、鼻塞流黄鼻涕、偶有咳嗽、痰少色黄稠、口渴喜冷饮、小便少色黄、查:体温38.2℃，脉搏:90次/分、咽喉红肿扁桃体 (一)血常规示:白细胞1.1×109/ mol，中性分时核粒细胞:84%舌质红苔薄黄、脉浮数。

(1)以下哪项诊断是正确的

A、感冒实证之风寒证 B、感冒实证之风热证 C、感冒虚证之阴虚证 D、感冒实证之阳虚证 E、以上都不是

(2)治疗法则应该是

A、温阳解表 B、滋阴解表 C、辛温解表、宣肺散寒 D辛凉解表、宣肺清热 E润燥疏表、宣肺止咳

(3)应选何方治疗该病

A、附子细辛汤加减 B、荆防败毒散加减C、桑杏汤加减D、银翘散加减 E、加减葳 汤加减

(4)本病调护哪一项不适宜

A、平时注意加强体育锻炼 、增强体质 B、注意天气变化、防寒保暖 C、避免淋雨、淋雨后及时更换衣服 D、感冒后多吃辛辣之品以达发汗来减轻疾病痛苦。 E、感冒期间避免过度疲劳、注意休息、按时服药。

五、拓宽学生的知识面、重视学生思维素质的培养。

作为临床医学生，除医学专业学习外，还应更主动了解更多知识，包括现代医学知识，自然科学和社会科学知识，生活知识和社会经验等。这些知识初看上去似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它可能有助于医学辩证诊断过程中拓宽思路。在中医内科学教学中向学生介绍一些中医领域中的辩证问题，运用辩证唯物主义观点加以阐述，以培养学生的辩证思维素质，提高学生分析问题，解决问题的能力，使学生掌握科学的临床思维方法。指导学生阅读医学刊物和浏览医学网站，医学刊物是医学科研、临床经验的主要载体，起到医学教科书无法替代的作用;而医学相关网站则为学生打开一扇更为丰富的医学知识大门，不仅可以提高医学生对中医学的学习兴趣，还有助于中医学知识的掌握和运用，让学生了解更多的临床知识，对培养医学生的临床思维能力是非常有益的。

总之，临床思维的培养是一个长期的过程，是中医内科学整体教学的重要组成部分，着重于掌握中医基础理论知识和临床思维的培养，才能让学生朝着成为具有时代感的中医师的方向努力，成为社会需要的医学人才。

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