中医在DRG付费模式下医保物价融合管理中存在问题的对策思考

许方

[摘 要 ]医保基金是医院的主要收入来源，医保支付方式的改革给医院运营带来全新的挑战，医院运营可能会有增量不增收，或增收不增利的风险。文章针对中医医院在DRG付费模式下，医保物价融合管理中存在的问题提出一些思考对策。

[关键词] DRG付费；融合管理；思考对策

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）05-0079-03

2019年10月，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》正式发布。2019年12月，无锡市印发了《2020年DRG付费结算办法（试行）的通知》，明确自2020年1月起试行总额控制下以DRG为主的多元复合医保支付。医保基金是医院收入最大的来源，医保支付方式的改革，势必给医院运营带来全新的挑战，医院运营可能会有增量不增收，或者增收不增利的风险。DRG付费模式，作为医院医保、物价部门应该如何去应对？笔者对中医在 DRG付费模式下，医保物价融合管理中存在的问题提出一些思考与对策。

一、市三级中医试点单位DRG运行数据分析情况

如表1所示，市某三级中医院，2020年1～10月份参保出院病人16990人次， CMI值1.22，同比增加0.13；药品消耗指数0.82，同比减少0.05；材料消耗指数0.84，同比减少0.26。DRG运行数据统计情况如下。

（1）医疗服务能力评价指标：总权重20728.02；CMI1.22；总病例数16990；DRG组数471，入组率100%。

（2）医疗服务效率评价指标：费用消耗指数1.01、时间消耗指数1.02、医疗消耗指数1.65、医技消耗指数 1.10、护理消耗指数1.18、管理消耗指数1.17、药品消耗指数0.82、耗材消耗指数0.85，如表2所示。

（3）医疗安全评价指标：死亡病例数95例、死亡率0.56%、平均住院日10.00、2周再住院率1.57%、30天再住院率2.31%，如表3所示。

（4）发生费用结构分析：例均费用15530元、例均管理费用814元，例均医技费用4524元、例均护理费用550元、例均药品费用3211元、例均耗材费用3079元。

二、病历首页规范核查情况统计分析

病案首页填写准确率=该院病案首页填写准确率/全市平均的病案首页填写准确率。1～10月份核查病历222份，错误病例116份，错误病例比重52.25%，同级医院51.21%，准确率低于同级医院0.022个百分点。

三、DRG付费与原总额预付制测算结果差异比较

DRG付费按月可结算总额=（某病例组费用权重*该医院该病例组的病例数）*层级费率；按年结算总额=（某病例组费用权重*该医院该病例组的病例数）*层级费率*考核清算系数；清算系数=（人次人头比增长率指标+人次均医疗总费用增长率指标+病案首页填写准确率指标）/3。2020年1～10月份按DRG方式结算职工医保节约率为5.6% ；根据原总额预付方式测算，超支率为3.02%。

对比结果表明：DRG付费方式总体分析对医院有利，与传统医保支付方式相比更显科学、公平、合理。但年终清算系数对中医医疗机构也存在一些不利因素，致使降低节约率或也可能会导致年终清算后超支。

四、中医在DRG实施中存在的问题

（一）DRG付费因中医诊疗项目定价较低对医院权重和费率的影响

DRG的权重，指每个病例组的次均费用相对于所有病例组的次均费用的比重，反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。目前，我市DRG权重确定是按照2015—2017年三年的历史数据采集[1]。

但中医诊疗项目长期以来，定价项目收费较低，在治疗效果相同的情况下，中医服务收费价格远远低于同类西医收费，且差距较大，医务人员的劳务价值较难体现，非药物疗法服务价格呈倒挂。无锡市收费标准与其他城市相比也相差较大，例如，无锡市与威海市中医肛肠类项目最大差异率为83.33%、最低差异率28.5%；无锡市与南京市相比最大差异率为94.2%，最低差异率4.67%。收费次均费用与实际使用成本相偏离，致使现确定的中医DRG权重和费率也随之偏低。

痔疮、肛瘘治疗是中医院的特色治疗病种，中医手术治疗与西医手术治疗的手术方式步骤不同，且更为复杂。因此，不能将中医手术治疗肛肠疾病与西医手术同等看待。但DRG结算后，肛管、肛门及肛周手术；肛瘘、痔疮手术均被列为20组基础病组之内，此二项手术在三级医院手术后，只能按区二级职工、居民费率结算，預测由此损失，全年增加超支率2.75%。

（二）DRG付费因中医疾病谱特殊性对医院的影响

DRG结算应考虑中医疾病谱的特殊性。考核清算系数中人次人头增长率指标，对中医院影响较大。作为市三级中医院，疾病谱病种中很大一部分为慢性病、老年病，简便的中医药特色服务颇受市民百姓欢迎，其中一些肿瘤、中风、支气管炎等慢性病患者必然存在反复就诊治疗情况，不可避免地导致医院人头人次比指标增长，增长率高于同级医院平均水平，此情况将导致年终考核清算系数低，直接减少医院可结算总额。

（三）DRG付费后急诊抢救报销费用未另行结算对医院的影响

目前，病人自费后在社保报销的医疗费用以及在医院报销的急诊抢救费用全部纳入医院的实际发生数，而未另行追加医院可用总额。此类病人报销的医疗费用，会直接降低医院节约率。