抗精子抗体阳性不育不孕证治规律的文献研究

时 俊 何 华 许 超 邱龙龙 贾我增 杨学东

湖北江汉油田总医院泌尿外科（湖北潜江 433124）

免疫性不孕不育是由男性产生的抗精子自身免疫和（或）女性产生抗精子同种免疫引起[1]，免疫性不孕不育的主要致病原因即抗精子抗体阳性（AsAb+），在我国的发病率达5%～15%[2]，随着二胎政策的放开，本病的检出率呈不断增高趋势。目前西医学对本病的治疗比较局限，主要依靠皮质甾体激素类药物，副作用较大，存在一定的危险因素[3]，而中医治疗该病有一定的优势。本次研究通过对近20年期刊中临床研究类文献进行系统整理，统计分析，探讨AsAb+的辨证与治疗用药的一般规律，为临床应用提供一定的参考依据。

资料与方法

一、资料来源

1996年至2016年CNKI收录的中医药治疗抗精子抗体阳性所致不孕不育的临床研究文献。将文献分类目录限定在“中医学”、“中药学”、“中西医结合”，采用“抗精子抗体阳性or AsAb+”and“临床研究or临床观察”为关键词进行检索，筛选符合下列标准的辨治AsAb+的有效文献。

二、纳入标准

1. 血清或精浆、宫颈黏液抗精子抗体检查为阳性者，以中医药辨证治疗为主，且辨证用药明确，治疗前后对照有统计学意义，病例数在≥20例的临床研究类文献。

2. 研究内容重复者选取资料详尽者。

三、排除标准

排除综述、个案、理论探讨、动物实验、病理研究、外治、针灸推拿、手术等文献以及辨证用药不明确，病例数＜20例者。

四、数据处理

阅读文献，并依据《中医诊断学》、《中药学》对文中的辨证分型、药物名称及功效等进行规范，录入Excel表格建立数据库，进行相关统计和分析。

结 果

一、总体情况

纳入文献共48篇，总病例3 734个，其中男性985例，女性2 749例。

二、证候分型分布情况

辨证分型共95类，将其规范统一为30类证型，出现频率前三位是湿热证、肾虚湿热瘀阻证、肝肾阴虚证；从证型的病性分类看，虚证约占38.95%，前两位是肝肾阴虚、肾阴虚；实证约占34.74%，前两位是湿热和血瘀；虚实夹杂约占26.32%，前两位是肾虚湿热瘀阻和肾虚血瘀（见表1）。

表1 95种证型分布情况表

三、证候要素分布情况

对30类证型拆分规范后得到14类病性证候要素，依次是阴虚、血瘀、气虚、阳虚、湿热、精亏（见表2）。综合分析发现虚损性要素占62.61%，前2位是阴虚和气虚；邪实性要素占37.39%，前两位是血瘀和湿热。病位证候要素共7个，依次是肾、胞宫（精室）、冲任、肝、脾、肺，其中肾约占51.06%（见表3）。

表2 病性类证候要素分布表

表3 病位类证候要素分布表

四、中药功效分布情况

统计文献中的方剂55首，中药137味，使用频次达715次，据药物功效分16类，前4位依次是补虚药、清热药、活血化瘀药、利水渗湿药，累计频率为85.18%。其中补虚药和清热药累计频率达65.46%（见表4）。137味中药，使用频数在20次以上的依次是当归、丹参、甘草、菟丝子、生地黄、黄芪、山药、赤芍、女贞子（见表5）。

讨 论

一、衷中参西，病证结合，从多脏腑、多因素论治，以肾虚为本，湿热血瘀为标

中医认为“正气存内，邪不可干”，无论阴阳的失衡，还是精气的亏虚，都会导致机体抗病能力的减弱，湿热、瘀血、痰浊等邪毒更易乘机侵袭，正邪交争，气血逆乱，损伤精室、胞宫血脉，引发本病。从西医角度讲，机体免疫力下降（正气虚），炎症（湿热等）或外伤（瘀血）等导致男子精子质量随之下降或是女性受孕能力减弱；或者是损伤生殖道黏膜，破坏男子血睾屏障，精子越过“围墙”，引发免疫应答，或女子异常免疫亢进，导致AsAb+。

表4 137味中药功效分布情况

表5 中药出现频次分布表

从病性证候要素的统计结果来看，AsAb+所致不育不孕主要与正气亏虚（阴虚约占18.02%、气虚14.41%、阳虚13.96%、精亏10.36%，共计约占56.76%）及湿热（16.22%）、瘀血（13.06%）等病理因素有关。阴虚、湿热血瘀虽是本病最常见的致病因素，但痰、浊、热、毒等因素也不能忽视。所以扶助正气，以祛邪毒应是基本治法。

从病位证候要素统计结果来看，本病与肾关系最为密切，从肾立论者多达51.06%。这是由于中医治病讲求病证配合，对无证可辨者，则以辨病为主，而中医学统称本病为“不孕不育”，认为“肾主生殖藏精”，与肾相关；又“肾主骨生髓”，与西医“骨髓是免疫分化中枢”的认识有一定相通性，认为AsAb+所致不孕不育与肾关系更加紧密，故而辨治当以肾为主。

本次研究显示胞宫（精室）、冲任、肝占有很大比例（37.23%），这提示我们本病非独一肾致病，五脏六腑、冲任、胞宫、精室之失调皆可能引起ASAB+而致不孕不育。与中医理论也相契合，尤其对于女性患者，《内经》云“妇人之生，有余于气，不足于血”，清代叶桂直言“女子以肝为先天，以血为本”，因为女性最易情志内伤，导致肝气郁滞，而胞宫、冲任都有赖于气血之滋养；肝藏血，主疏泄，肝木失舒，气血易滞，则胞宫、冲任失养。而“精室是男子胞”[6]，故以上理论对男性患者亦适用。

从证型分布情况上来看，湿热、肾虚湿热瘀阻、肝肾阴虚、血瘀、肾虚血瘀是临床实际常见的证型，这与全国高等中医药院校教材《中医男科学》[7]的证候分型有较高的一致性。

二、结合中药现代药理，用药以补虚为主，清热、活血、利湿为辅

AsAb+是西医病名，其诊断也主要是依靠实验室检查得出，所以现代中医家诊断上常辨病辨证结合。48篇治疗AsAb+的临床研究文献中有36篇（占75.00%）言及中药现代药理学。因此治疗用药中西互参，常以补虚类药扶助正气，调节免疫平衡，清热类中药以抗炎、杀灭病原微生物；活血类中药以改善血流变，改善微循环，促进组织的修复与再生。

从药物功效分类和使用频率的统计结果来看，AsAb+所致不孕不育的用药补虚药排在第一位，其他依次是清热药、活血化瘀药，三类药物累计频率达79.16%。

从使用方剂的配伍来看，研究涉及的55首方剂中，配伍补虚药有54首，清热药有49首，活血化瘀药有44首，即至少有44首方剂（约占80.00%），是以“补虚药+清热药+活血化瘀药”进行配伍组合的，以扶正祛邪，对机体的免疫功能进行双向调节。这与上述辨证结果也相符合。根据数据分析发现，现代医家在运用补阳（阴）药时，往往配以滋阴（潜阳）或清热药；补气时配以补血药；清热时往往辅以滋阴药；活血化瘀时辅以滋阴、行气药，以提高疗效。

从治疗AsAb+的常用药物使用情况来看，常用的补虚药是当归、甘草、菟丝子、黄芪、山药、女贞子、熟地黄、白术、白芍、枸杞子、淫羊藿、党参、墨旱莲等，以当归、甘草的使用频率最高。当其中归补血活血，调经止痛，药理研究发现其具有较强的调节血管生成和免疫平衡的作用；甘草既可补虚又可清热解毒，药理研究发现其既有肾上腺皮质激素样作用，还有具有抗变态反应、抗炎的作用。常用的清热药是生地黄、赤芍、黄柏、牡丹皮、黄芩、知母等，以生地黄的使用频率最高，其多糖成分可增强免疫力，改善血流变，还具有抗氧化的作用；常用的活血化瘀药是丹参、桃仁、红花、川芎，改善微循环，修复损伤的组织器官；常用的利水渗湿药茯苓、苡仁等皆有一定的免疫调节作用。

总之AsAb+所致不孕不育发病原因复杂，病性虚实夹杂，病位主要在肾，与胞宫（精室）、冲任、肝等相关。基本病理变化是肾虚湿热夹瘀，辨证以肾为主，兼顾他脏；以湿热血瘀为关键，勿忘他因。治当以扶正祛邪为总则。可以“补虚+清热+活血”为组方基本思想，并根据临床实际情况的不同，厘清轻重先后，随证加减。