减重手术对性功能影响的研究进展

伍 雯 陈丽华 综述 张 鹏 审校

复旦大学附属浦东医院糖尿病与肥胖外科（上海 201399）

近些年来，肥胖症的发病率在全球范围内均呈快速增长态势，与之相应，肥胖相关的代谢性疾病，包括血脂紊乱、高血压、胰岛素抵抗和2型糖尿病、脂肪肝等，以及由之引起的心脑血管意外，也迅速增多，成为严重危害人类健康的社会问题。肥胖症的流行趋势，受多种因素的影响，且有明显的地域差别，一项包括3 600名受试者的大样本多地区人群队列研究结果显示，中东地区肥胖症患病率高于全球其他地区[1]。目前，中国成年人肥胖症患病率超过11%，而绝对人数已经跃居世界第一，既耗费了大量医疗资源也带来了巨大的社会经济负担[2]。

肥胖症影响人们日常生活的各个方面，包括性功能和性心理等。尽管可以通过营养和运动干预、甚至药物进行减重，然而对于病理性肥胖症人群，这些保守治疗并不长期奏效，尽管短期可以减去一部分体质量，然而却无法长期维持，绝大多数病人在1年至2年之内体质量反弹，甚至超过减重前的体质量。目前，减重手术，包括袖状胃切除手术（Sleeve Gastrectomy, 简写为SG）和Y型胃旁路术（Roux-en-Y Gastric Bypass，简写为RYGB），已经成为治疗病理性肥胖症最为有效的方法，不仅可以大幅度减轻体质量，一般一年内可以减去65%～85%的多余体质量，而且可以快速缓解甚至治愈肥胖相关的合并症，另外，减重效果能更好维持[3]，生活质量和预期寿命均得到显著改善[4,5]。

此外，减重手术能对肥胖症患者的心理状态和性功能产生有益影响[6-8]。一般情况，女性肥胖症患者雌二醇水平偏低、睾酮水平偏高，多存在月经稀发或者闭经；而男性肥胖症患者，与之相反，睾酮水平低，而雌二醇水平增高，多伴有性能力低下或者性无能，可能与脂肪代谢对性激素代谢影响相关。在接受减重手术以后，性激素水平均往有益方向变化。然而手术对于性功能的影响，在男性和女性个体中也有差异。现就近几年来减重手术对肥胖患者性功能影响的研究予以综述，以期提供有益的临床信息。

一、肥胖对性功能影响

描述性功能及性功能障碍的定义有多种，评价性功能的方法也多种多样，有客观评价指标，也有调查问卷，使得性功能的研究变得非常复杂；此外，男女性之间存在性功能差异，因而有专门用于不同性别的性功能评价工具，也有男女通用的，由于评价方法的不同，研究结果的解释也变得复杂。在所有的评价手段中，勃起功能障碍国际问卷（IIEF）[9]及简易版（IIEF-5）[10]、简明性功能问卷（BSFI）[11]、勃起质量量表（EQS）[12]是经过严格验证用来评估男性性功能的工具；女性性功能则以女性性功能指数（FSFI）[13]和女性性生活质量问卷（SQOL-F）[14]最为常用。在本文中，对肥胖症患者性功能的评估依据以上评价方法。

由于男性与女性的性机能和性体验差异，肥胖与性功能的关系，存在性别差异。在男性当中，肥胖患者常伴随性功能损害和性满意度降低[15-21]。肥胖是男性性腺机能减退和性功能受损的危险因素[18,22-24]，一项临床随访研究结果显示，身体质量指数（BMI）超过28.7 kg/m2的男性比BMI小于23.2 kg/m2的男性患勃起功能障碍（ED）的风险增高30%（r2=1.3；95%CI=1.2～1.4）；Kolotkin等综述文献发现，在各个种族人群中，肥胖男性ED发生率高于正常体质量男性[19]；Adolfsson等[25]基于大样本量的人群研究发现，尽管肥胖与性满意度的关系比较模糊，但是与正常体质量男性相比，50岁至74岁的肥胖男性的性欲大幅下降。肥胖可以引起性激素的改变，尤其是雄激素水平低下以及性腺机能减退，从而影响性功能[26-29]，临床表现为性欲低下、性表现不佳、生育能力差和逃避性接触等特定的性问题[16,30]。此外，肥胖引起的一些合并症，包括糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高血压等以及呼吸系统和心血管系统机能减退，均会引起性功能障碍或者加剧性功能障碍[23,31,32]。除此之外，肥胖引起的社会心理学效应影响人的自尊心和性行为[33]，这些社会心理因素也可能影响性功能。

由于女性对性活动感受的复杂性，肥胖对女性性功能的影响，研究结果却不尽一致，有研究显示，大多数肥胖女性存在性功能障碍[16]。一项有关性功能与2型糖尿病的研究显示，BMI也是女性性功能障碍的危险因子[34]。然而，与上述研究相悖的是，也有研究显示肥胖可能与女性性功能无关[35]，另一项横断面研究结果表明，BMI与女性性取向、初次性交年龄、异性交往频率以及性伴侣数量均无明显关联，超质量或肥胖女性反而更早、更易于与异性发生性交[36]。目前，仍然缺乏高质量的临床试验证实肥胖与女性性功能障碍之间的明确因果关系。

二、减重手术对性功能的影响

减重手术起源于20世纪50年代，通常按照减重机制而分为三大类：第一类是通过手术方式减少胃容积而使摄食量减少，譬如袖状胃切除术（SG）和可调节性胃绑带术（LAGB）；第二类以旁路旷置部分小肠而使得食物在肠道吸收减少为主，譬如胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）；第三类为兼具摄食量减少和肠道吸收减少的手术，譬如Y型胃旁路术（RYGB）。几种手术均可快速减去大量体质量，术后1年可减去机体多余体质量的55%～85%，减重效果BPD-DS＞RYGB＞SG＞LAGB。

研究显示，肥胖症患者较多存在性功能障碍[17,37]，因此，建议在进行减重手术术前评估和术后随访时，应包括性功能的评价。一项研究显示，在接受减重手术的141名病理性肥胖症患者中，其中女性患者当中有51%存在性功能障碍；36%的男性报告勃起功能障碍[21]。然而，接受减重手术的男性患者通常BMI更高，肥胖相关合并症更为复杂多样[38]，这种差异可能是由性别差异所承受的社会压力不同所导致[39,40]。对于接受减重手术的男性肥胖病人，性激素变化和性生活质量下降与肥胖程度有关，两者在RYGB手术后均可得到改善[41]。另一项长期前瞻性随机对照试验显示，接受RYGB手术后，随着体质量的快速下降，IIEF-5评分、游离睾酮、总睾酮以及卵泡刺激素增加，催乳素降低[42]；除此之外，Dallal等[17]对97例接受RYGB术的男性肥胖患者进行了长期随访（平均随访时间19个月），结果显示，这组患者在术后简明性功能问卷（BSFI）的各个项目评分均有改善，且改善程度与体质量减轻量相关；此外，术后平均勃起功能评分较术前提高了2.5分，平均性欲评分较术前提高了1.4分，术后性功能获得明显改善；多余体质量减轻67%后，BSFI评分接近正常标准值。Goitein等[43]报道34名肥胖男性在减重手术后，BSFI从术前的40.2分提高至术后的43.9分，虽无统计学差异（P=0.08），但是，这组患者性满意度、性欲、勃起功能都得到改善。

肥胖女性接受减重手术以后，性功能也可得到明显改善。一项前瞻性临床研究对102名性活跃期肥胖女性在减重手术前、后的性功能，采用女性性功能指数（FSFI）进行评估，结果显示在术后6个月时，患者的多余体质量平均减轻42.3%，68%的女性性功能障碍（FSD）得到显著改善，仅有一名女性手术后FSD加重，可能与术后营养异常、微量元素缺乏相关，此外，术后FSFI评价指标的各个方面得分均得到改善[7,16]。Assimakopoulos等[6]进行的一项包括60名接受减重手术的肥胖女性的前瞻性临床研究显示，除了性高潮以外，术后随着 BMI降低，FSFI评分的各项目均有显著改善，并具统计学差异。Kinzl等[44]对82名行胃绑带术的肥胖女性进行访谈后发现，手术之前这些患者存在不同程度的性欲低下、性交困难、躲避性生活等问题，在术后，多达63%的患者更愿意享受性生活，仅12%的人性满足感减少。Goitein等[43]报道14名肥胖女性在减重手术后性表现和性满意度均提高，FSFI评分从24分提高至30分（P=0.006）。

对于减重手术改善性功能的机制，可能是多因素的。对男性来讲，减重手术引起的体质量快速减轻，消除了由过度肥胖所导致的促性腺激素调节和雄激素分泌的紊乱，改善了性腺机能减退，睾酮水平得到提高[45]；肥胖相关疾病得到改善甚至临床治愈，血管内皮功能变好，身体运动机能更强，社会心理状态回归正常，因而勃起功能、性欲及性生活满意度相应地获得明显改善[46]。对于女性患者，减重手术对性功能影响的机制研究较少，推测可能与身体运动机能的提高以及社会心理状态的改善更加相关。

三、总结和展望

在查阅、分析文献的过程中，我们发现针对肥胖与男性性功能的研究大部分都集中在男性勃起功能障碍，我们建议应该采用更加全面的性功能评估方法来评估性功能，譬如同时采用着重用于评价性生活满意度、性欲、性功能障碍等的量表，包括FSFI, SFQ以及 BSFI。尽管研究方法各异，研究结果存在不一致性，然而，大多数的研究支持无论是男性还是女性，肥胖均是导致性功能受损的危险因素，在减重手术后，性功能通常会得到改善。除了与生理状态相关之外，人类性功能与社会心理状态也息息相关，对于性问题，人们不大愿意寻求帮助，这种情况在男性当中尤为突出[19]，而在临床实践中，医生往往忽视病人在性心理方面的感受，因而，导致肥胖人群中的性问题，被严重低估，这一点值得在未来的临床实践中加以重视，因而，我们建议临床医生应将性功能评估纳入肥胖患者及减重手术的常规诊疗过程之中。

致谢：本文由上海市浦东新区卫生系统重点学科（PWZxk2017-16）基金项目资助

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