骨盆骨折后尿道损伤患者器质性勃起功能障碍的临床特征分析

薛竞东 谢 弘 冯 超 陈 磊 王田龙 李 锋 傅 强 汪祖林

1.上海市第八人民医院（上海市第六人民医院徐汇分院）泌尿外科（上海 200235）2.上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科3.上海交通大学附属第六人民医院超声医学科

骨盆骨折后尿道损伤 （pelvic fracture associated with urethral injury,PFUI）存在尿道狭窄、尿失禁、尿道直肠瘘、勃起功能障碍等一系列并发症[1]。目前随着尿道外科技术的不断发展成熟，患者排尿功能基本上能够在尿道修复重建后受益。但该类疾病群体大部分为青壮年或是尚未生育男性，阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）越发成为病患迫切需要解决的一个社会难题[2]。ED作为骨盆骨折尿道损伤相关主要的并发症之一，由于外伤因素创伤导致控制阴茎勃起相关的神经损伤，供给效应器血供、相关海绵体组织、静脉回流系统的动静脉血管损伤为主的器质性改变[3]；巨大创伤引发的心理障碍等因素[4]造成阴茎无法达到或者持续勃起状态以获得满意的性生活。在本研究中，采用国内外研究较少涉及的结合主客观检查综合数据方法评估该类器质性ED患者的临床特征，并进一步分析相关危险因素。

资料与方法

一、病例选择

选取2013年12月～2018年6月入住上海市第六人民医院及徐汇分院泌尿外科的骨盆骨折后尿道损伤拟初次行尿道修复重建手术的男性患者60例。纳入标准为：（1）患者年龄22～50岁之间，已婚或有固定的性伴侣，无明显性器官畸形，自诉受伤前性功能正常；（2）患者无糖尿病、激素紊乱等内分泌代谢性疾病；无高血压、心血管病变等慢性全身性疾病病史；（3）患者未服用或停用包括PDE-5抑制剂任何可能会影响性功能的药物；（4）所有纳入的患者均在术前采取静脉血，检验包括睾酮（T）、催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）在内的男性性激素5项均在正常范围值内；（5）患者入院前未有尿道修复重建手术史。告知患者后其同意参加本项研究者。

二、研究方法

1.采集并完整录入患者详细病史信息：（1）患者年龄；（2）受伤时间；（3）受伤时骨盆骨折情况：根据Tile's/AO进行分类，A型为稳定，轻度移位；B型为纵向稳定，旋转不稳定，后方及盆底结构完整；C型为旋转及纵向均不稳定（纵向剪力伤）。（4）采集包括受伤前及受伤后主观性评分：受伤前评分采用回忆法和配偶询问法采集：国际勃起功能评分表（IIEF-5评分）[5]。 （5）合并症状情况：是否合并有直肠尿道瘘。

2.采集术中准确的外伤性尿道狭窄近心端具体的部位（a.膜部尿道；b.前列腺部尿道），及尿道狭窄或闭锁长度。

3.夜间阴茎勃起功能检测，nocturnal penile tumescence and rigidity,NPTR）：术前常规先行夜间阴茎勃起功能检测（NPTR，Rigiscan阴茎硬度测量仪，Endocare，美国）在终端录入病人相关信息及选择夜间监测模式后，在相对隐蔽的病房内将机器佩戴于待测者左侧或右侧大腿根部，后分别将根部及头部阴茎感应圈套入相应的阴茎阴囊交界处（根部位置）和阴茎冠状沟部位，在待测者安静入睡的情况下连续记录10小时后移除装置，并记录和读取相关数据：夜间总勃起次数 （number of erections）；最佳勃起持续时间（duration of the best event）； 阴茎基底部膨胀度（base tumescence）；阴茎头部膨胀度（tip tumescence）；阴茎基底部硬度（base rigidity）阴茎头部硬度（tip rigidity）。以上的监测至少做连续两夜，选取至少两夜中较好的一次作为结果[5]。

4.药物性阴茎血流超声（pharmaceutical penile doppler ultrasound，PPDU）评估阴茎内勃起血管的功能：使用ESAOTE MPX彩色超声诊断仪（线阵高频探头，13MHz，ESAOTE公司，意大利）实时超声在阴茎腹侧根部显示阴茎背深动脉、背深静脉。同时用彩色Doppler显示血流，并记录动脉血流收缩期峰速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）和阻力指数（resistance index，RI）。 然后在患者阴茎根部一侧避开背神经和尿道用阴茎海绵体内注射血管活性药物前列地尔（商品名：凯时，剂型10滋g，北京泰德制药有限公司）10滋g予以注射。压迫止血5min，并继续观察10 min。待阴茎充分勃起后行超声检查，记录上述指标[6]。

三、设定结果评判标准

1.目前对于夜间阴茎勃起功能（NPT）尚无明确的国内外诊断标准，结合文献报道，暂将NPT诊断标准定为：NPT检测夜间勃起总次数＜3次，每次阴茎头部勃起硬度＜60%，勃起总时间＜10min诊断为器质性ED。NPT检测正常：夜间勃起总次数≥3次，阴茎最大勃起时硬度大于或等于60%，并持续10min以上。

2.PPDU检查：测定阴茎背深动脉峰收缩期速率（PSV）＜25cm/s诊断为动脉性ED；阴茎背深动脉峰收缩期速率 （PSV＞25cm/s，且舒张末期速率 （EDV）＞5cm/s，阻力指数（RI）＜0.85诊断为静脉性 ED，阴茎背深动脉峰收缩期速率（PSV＜25cm/s，且舒张末期速率（EDV＞5cm/s，阻力指数（RI）＜0.85 诊断为动静脉混合性ED；阴茎背深动脉峰收缩期速率（PSV）＞25cm/s，且舒张末期速率（EDV）＜5cm/s，阻力指数（RI）＞0.85 认定阴茎血流正常范围内。

四、数据分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计数资料用(±s)表示，组间均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、器质性ED与非器质性ED组比较情况

初选骨盆骨折后尿道狭窄（闭锁）患者60例，其中上海市第六人民医院56例，徐汇分院4例。经过纳入标准筛选后本组纳入骨盆骨折后尿道狭窄（闭锁）患者总计56例，患者年龄22～50岁，平均35.6岁。本组纳入患者IIEF-5评分均小于21分。通过NPT检测明确诊断器质性ED 40例，比例达71.43%，9例患者在NPT检测中夜间未能出现一次有效阴茎勃起，占22.5%。通过药物性阴茎血流超声发现有32例患者存在血管性因素，比例达到80%，其中动脉性7例，静脉性18例，动静脉混合性7例。

根据NPT结果及诊断标准将患者分为器质性ED组及非器质性ED组（表1），结果显示两组组间年龄、受伤至今时间间隔均无明显统计学差异。器质性ED和非器质性ED组的尿道狭窄（闭镜）长度分别为（3.45±0.76）cm 和（2.19±0.65）cm，两组有较明显的统计学差异。而在受伤程度的相关指标中，结果显示器质性ED组相较于非器质性ED组尿道损伤的部位较深；非器质性ED组中骨盆骨折类型多为Tile’s A或B型骨盆骨折，而Tile’s C型骨盆骨折、合并尿道直肠瘘患者均出现在器质性ED组。在主观性评分方面，各组患者相较于受伤前的IIEF-5评分，均有大幅分值下降。

表1 器质性ED组与非器质性ED组参数比较情况

二、器质性ED根据骨盆骨折分类比较

根据上述器质性ED组患者受伤时骨盆骨折类型分组（Tile's/AO 进行分类）：A 组（A 型）20例；B 组（B型）10例；C组（C型）10例。组间尿道狭窄（或闭锁）长度为 A 组：3.10cm；B 组：3.65cm；C 组：3.95cm（P=0.01）。在尿道损伤部位比例方面，A组中90%的患者尿道损伤涉及膜部尿道但未涉及前列腺部，在B组中有30%的患者有前列腺部尿道的损伤，而这一数字在C组患者中则上升至100%。

根据NPT检测结果（表2）显示：夜间总勃起次数；最佳勃起持续时间；阴茎头部、基底部膨胀度；阴茎头部、基底部硬度均随骨盆骨折严重程度的增加而下降。药物性阴茎血流超声结果显示，动脉血流收缩期峰速及阻力指数也显著受骨盆骨折严重程度的影响。

表2 器质性ED组内根据骨盆骨折类型分组间数据比较

讨 论

骨盆骨折后尿道损伤 （pelvic fracture associated with urethral injury,PFUI）相关的阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction,ED），因其存在伤后主观性评估偏倚、伤前回忆偏倚等干扰因素，其真实准确的发生率较难估计。最新的荟萃分析整合了14项研究数据提示PFUI-ED的发生率为0～100%，平均为34%，也验证了上述观点[7]。在发达国家骨盆骨折后尿道损伤的发生率较低，国外的相关文献报道也较少，缺乏大标本量的研究。而国内，大宗数据报道来自Fu（2013）的单中心573例骨盆骨折后尿道损伤拟行后尿道修复重建的患者的研究，85%的术前患者自我报告有勃起功能的不同程度障碍，但上述数据仅仅通过主观性的评分来调查实现的[8]。国际上Shenfeld等[9]最早结合采用客观性的NPT及阴茎血流超声报道了25例骨盆骨折后尿道损伤患者相关数据，其中72%的患者被诊断为器质性ED，其中5例存在动脉性损伤。在ED的研究领域内，前列腺癌根治术后有关ED的研究相对成熟[10]，有部分研究引入Rigiscan系统进行NPT试验诊断分析，但在PFUI-ED的诊断和应用中仍然较少。Rigiscan系统目前被认为是鉴定器质性ED的“金标准”，目前广泛应用在法医鉴定工作中[11]。鉴于上述背景，本研究中引用NPT（Rigiscan系统）及血管超声等技术，采用结合主客观性评价，对PFUI患者群体进行分析研究，这在国内外的研究中也较为少见。

在本研究中，发现PFUI患者的器质性ED比例占到71.43%，与Shenfeld等[9]的结果相近。研究分析结果显示器质性ED的严重程度、勃起血管损伤程度与骨盆骨折严重程度呈正比，NPT中夜间总勃起次数，最佳勃起持续时间，阴茎头、基底部硬度和膨胀度均随之显著下降。骨盆骨折的受伤机制较为复杂，目前有研究[12]认为其造成ED的机制可能是：骨折断端本身直接损伤尿道及周围相关血供和神经；前列腺尖部尿道被巨大的剪切力尿道及周围相关血供和神经损伤，暴力猛烈牵拉或直接破坏耻骨前列腺韧带，此时暴力可能也造成前列腺移位，致使尿道在前列腺部与膜部之间断裂，直接离断尿道及周围的神经血管，产生的大血肿使得膀胱上浮，神经血管进一步分离。骨盆骨折的类型可根据不同的方法进行分类，本研究主要应用Tile's/AO分类，A型骨盆骨折被定义为稳定，轻度移位，后环完整型，这一类的骨折中仅有压缩型前环骨折可造成相关尿道及周围神经血管组织的压迫等损伤。而在B型骨盆骨折中，其虽纵向稳定，后方及盆底结构完整，但旋转不稳定，损伤程度较A型明显增加。C型的骨盆骨折较B型而言受伤程度更重，其旋转及纵向均不稳定，相对危险度更高。根据结果中我们可以发现B型以及C型的骨盆骨折较易造成器质性的勃起功能障碍，这符合骨盆骨折严重程度与相关器质性ED程度成正比的观点。

骨盆骨折根据文献报道占据所有外伤比例大约在5%左右，其中有1.6%～25%的患者合并有尿道的损伤[13]。有研究认为PFUI-ED的发生率高达42%～62%，明显高于单纯骨盆骨折ED 5%～20%的发生率[14]。在本研究中不难得到器质性ED的严重程度与尿道损伤程度也呈正相关。从解剖学角度上来说，支配阴茎勃起的海绵体神经及阴部内动脉供应阴茎的血管形成血管神经丛在尿道周围走行在前列腺包膜及狄氏筋膜外，进一步向前列腺的尖部后侧方5-7点走行，伴行于尿道穿过尿生殖膈平面，到了膜部尿道层面则到了3-9点的方向[15]。尤其是PFUI势必将造成海绵体神经及血管不同程度的损伤，进而导致阴茎勃起功能障碍。而阴茎动脉大多数情况下来自于阴部内动脉，后续分为三支分别为背动脉、球动脉和海绵体动脉，Rogers等[16]证实海绵体动脉主要是阴茎膨胀，背动脉负责阴茎头部勃起时的供血，而球动脉主要负责球部和尿道海绵体的血供，而在阴茎远端三支动脉将汇合成血管环。而一旦局部受到创伤后，会导致动脉供血不足或中断形成器质性ED。Koraitim[17]团队研究结果显示前列腺部的移位增加以及尿道缺损（损伤）的长度加大是导致阴茎勃起功能障碍的重要危险因素，在他们的研究中发现伴发有勃起功能障碍者其尿道损伤长度平均达到3.3cm，相较于无明显勃起功能障碍者的平均尿道损伤长度大约在2.2cm，这与我们研究的结果相一致。而在本研究中，发现合并有尿道直肠瘘的患者出现器质性ED的概率远高于不合并直肠瘘患者。这说明当外伤涉及直肠损伤时往往提示外伤较为严重，毗邻的勃起神经及相关血管都出现很严重的损伤，这些损伤会导致勃起功能的明显下降乃至丧失。

本研究仍存在以下不足：（1）本研究中对于器质性ED的分类由于缺乏检测仪器仅仅局限于血管性ED，无法准确鉴定神经性ED，故在后期的研究中将加入上述元素以予完善。（2）样本量不足，无法全面说明该类患者准确的阴茎勃起功能障碍分布情况；（3）目前观点认为该类患者ED的程度与外伤程度密切相关，而受尿道修复重建手术创伤影响不大。但国内外对于该类患者ED的疾病发生、发展、转归的研究极为缺乏，在此我们呼吁多中心合作开展相关的前瞻性研究。