经尿道钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效及学习曲线

张峻峰 周 彦* 薄隽杰 杨正青 程 辉

1.上海杨思医院泌尿外科（上海 200126）；2.上海交通大学医学院附属仁济医院

临床资料

一、一般资料

2015年4月～2017年4月来我院就诊的良性前列腺患者中有120例符合手术指征的患者，对这些患者进行钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）。

1.指征：因下尿路症状就诊,超声提示前列腺增生或伴有膀胱结石，国际前列腺症状评分 （IPSS）≥27分。前列腺体积较小者术前行尿流动力学检查明确膀胱出口有无梗阻及排除神经源性膀胱。前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)升高者，术前通过前列腺核磁、PSAV、经直肠超声等评估有无前列腺穿刺必要性，前列腺穿刺活检排除前列腺癌。

2.分组：按患者手术先后顺序分为 A、B、C组，每组40例。

3.一般资料：3组患者年龄58～89岁,平均72.7岁；术前 PSA 0.35～25.4μg/L,平均 5.68 ng/mL；B 超评估前列腺体积25～178 mL,平均58.72 mL。其中3例前列腺体积术前经直肠超声小于30 mL,尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻，最大尿流率5 mL/s左右（表1）。

表1 三组患者年龄、前列腺体积及其他术前指标的比较（x±s）

二、手术方法

前列腺组织剜除使用STORZ F26剜除镜外鞘、30°尿道镜及激光手架，科医人（LUMINS）100 W钬激光及550μm钬激光光纤;组织粉碎STORZF20 0°肾镜及大白鲨电动组织粉碎器。全身麻醉,取截石位。从激光手架操作通道置入钬激光光纤,设置能量2.5J、频率40 Hz、功率100W。进镜过程先观察后尿道有无狭窄，括约肌、精阜、前列腺段尿道三叶梗阻情况、双侧输尿管口等解剖标志。于精阜旁左侧“沟槽”处切开尿道黏膜，清楚显露前列腺包膜和增生腺体间界限；于“5”点处沿中叶和左侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。于精阜旁右侧“沟槽”处切开尿道黏膜，清楚显露前列腺包膜和增生腺体间界限；于“7”点处沿中叶和左侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成 “纵沟”分离到颈口肌性组织处。于颈口处用镜鞘下压中叶组织，将颈口处尿道黏膜和肌性组织与增生腺体彻底分离，并仔细保留尿道内括约肌相关结构。于精阜前0.5cm处横行离断尿道黏膜和腺体组织。结合镜鞘推挑和钬激光爆破切割技术将中叶组织完全剥离并推入膀胱腔内。仔细修整创面和彻底止血。于精阜左侧前列腺尖部“5”点处用镜鞘轻轻推开腺体组织，显露包膜和腺体间隙，结合推挑和爆破切割技术将左侧叶腺体组织从包膜上分离达“1”点处。翻转镜鞘于“12”点处用钬激光切割前列腺前联合处组织达包膜。后退镜鞘清楚暴露“1”点至“12”点处外括约肌、尿道黏膜和腺体组织，尽可能保留部分尿道黏膜组织分离腺体，并向前推剥切割腺体到颈口处。回转镜鞘并下压腺体，将腺体组织从“1”点开始爆破切割达“5”点处。后退镜鞘，推挑整个左侧叶腺体，爆破切割至颈口彻底离断，推入膀胱腔内。仔细修整创面和彻底止血。以同样方法剜除右叶腺体。剥离创面严格止血。再更换为肾镜做观察镜,从肾镜工作通道置入组织粉碎器刀头,将三叶前列腺组织分别粉碎吸出。术后留置F24三腔尿管,手术当日行膀胱持续冲洗,术后第1日晨复查血常规、D-二聚体、双下肢动静脉超声。

三、观察指标

观察指标包括手术时间、血红蛋白下降值(术后第1日与术前血红蛋白差值)、留置尿管时间及住院时间等临床数据。用术前超声评估前列腺体积，并以前列腺体积除以手术时间计算手术中单位时间内剜除并粉碎吸出的前列腺体积作为剜除效率。术后3个月、6个月时IPSS评分、生活质量评（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿、PSA值，与术前数据比较，以评估手术疗效。

四、统计学方法

所有数据用SPSS19.0软件进行统计学处理，三组数据术前术后采用配对t检验，统计学数据以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

手术时间31～167 min,平均78.3 min;血红蛋白下降0～52 g/L,平均 13.3 g/L;留置尿管时间 1～5d,平均 2.8d;住院时间3～6d,平均3.6d。术后病理均为良性前列腺增生。3组围术期结果比较见表2。C组剜除效率明显高于A、B组(P=0.013、0.028)。HoLEP自学学习曲线为30例。3组手术时间、血红蛋白下降值、保留尿管时间、术中输血例数、并发症例数差异无显著性。6例术后发热超过38℃，分别为A组1例，B组2例，C组2例，均静脉用抗生素治疗后缓解。A组3例术后出现明显压力性尿失禁,均于3个月内自行缓解；B组2例术后4个月尿道狭窄,予间断尿道扩张治疗；1例术后有活动性出血，再次手术止血；C组1例术后当日活动性出血,予输血等保守治疗后病情稳定，此例患者前列腺体积较大，术后称量156g。

表2 3组围术期结果比较（x±s）

表3 A、B、C3组患者术后随访6个月结果比较

讨 论

现今HoLEP已在治疗良性前列腺增生方面取得了长期可靠的临床效果，具有住院时间相对短、疗效好、出血少、恢复快、安全性高、无前列腺体积限制等优势。目前，国内外泌尿微创学术界认为HoLEP有可能是替代TURP的金标准术式[1-4]。与此同时HoLEP学习曲线长，操作难度大也是不争的事实。本研究中用HoLEP治疗120例良性前列腺增生患者的医生就是一位具有200例以上经尿道前列腺手术 （transurethral resection of prostato,TURP）手术经验的泌尿外科医师。学术界普遍认为，在有经验的医师指导下，经过30例学习才能基本掌握此技术，而自学者需要50例[5-8]，因此如何提高学习效率，缩短学习曲线是普及HoLEP的重要课题。

大多数基层医院在学习该技术时，缺乏有经验的专家指导，只能通过观看手术录像等方法自学[9]。本研究主要通过录像反馈法实现缩短学习曲线的过程，学习中有以下几点体会：（1）术者可反复观察录像，分析总结自身的操作缺陷并逐步改进；（2）在与专家学术交流时可与其直观探讨录像中需要改进的地方；（3）观看操作熟练医师的录像，形成对比学习，弥补不足之处，尽可能缩短学习曲线。

我们在A组中出现3例压力性尿失禁，在3个月内通过盆底肌训练逐渐恢复，后通过术前肛指检查，发现肛门括约肌比较松弛的患者，术中若发现尿道括约肌距离精阜较近时，在由5点至1点，7点至11点剜除过程，会后退镜鞘清楚暴露“1”点至“12”点、“11”点至“12”点处外括约肌、尿道黏膜和腺体组织，尽可能多保留部分尿道黏膜组织，必要提前于“12”点处用钬激光切割前列腺前联合处组织达包膜，然后再行5点至1点，7点至11点剜除，避免剜除过程中单纯用镜鞘暴力推挑对括约肌牵拉产生损伤。有1例术后突发活动性出血，考虑膀胱痉挛，予吲哚美辛栓肛塞，口服坦洛新，将三腔导尿管60mL水囊改为80mL气囊，大腿内侧重新牵拉固定后症状缓解。有1例术后活动性出血，予以输血等保守治疗无效后，二次手术止血，考虑患者前列腺体积较大，术中有部分腺体剜除深度超出包膜意外，部分脂肪内血管止血不彻底所致，故在初学阶段，遇到包膜层腺体结节，在剜除时宁浅勿深。当然长期留置导尿管慢性炎症、大腺体本身血管静脉窦较丰富的患者，止血时可适当将激光功率降低，由窄脉宽调至宽脉宽、对于静脉窦的出血可由周边逐步向中心移动，同时激光光纤点对点的止血距离也可由远至近的移动，不断调整钬激光爆破止血最佳有效距离。术中膀胱颈部适当保留黏膜，可以降低膀胱颈部疤痕狭窄可能。我们会在在与国内其他开展HoLEP的同行中交流体会,大家在HoLEP学习曲线的不同阶段所遇到的技术难点也颇为相似,因此我们针对这些难点,结合相关文献做了一些技术优化，内容包括：（1）在精阜两侧 5、7 点快速寻找包膜平面[10]；（2）仔细寻找尖部腺体与尿道括约肌之间的无血管间隙,并于此处锐性离断尿道黏膜[10]；（3）术中尽量多保留尖部12点周围尿道黏膜,切割线勿超过精阜远端水平[11]；（4）于2～4点、8～10点侧方包膜平面弯曲角度小的区域做快速剜除推进,并沿此方向进入膀胱等。通过以上公认的技术优化再结合录像反馈可使剜除效率提高,大约经过30例手术实践后达到稳定状态。

在熟悉了技术难点并结合录像反馈学习同时，初学者早期应选择50～80mL的前列腺患者，若选择过小的前列腺（30mL以下），我们的经验提示：（1）前列腺包膜不够清晰，找包膜困难；（2）包膜不清时，钝性剜除效率低，腺体的推挑技术动作实践难度增大，早期极易切穿包膜，无法体现HoLEP优势。因此我们早期A组选择患者前列腺体积大部分为50～70mL[12]，随着手术例数上升，操作熟练度增加，自信心的逐步建立，B组患者前列腺体积选择大部分为50～80mL，C组患者选择是建立在前两组的学习基础上，有了相应的经验和自信心堆积，所以体积选择大部分为30～100mL或者更大体积。

目前HoLEP主要术式分为 “三叶法”、“二叶法”和“整叶法”，我们认为，初学者应该从“三叶法”技术开始练习[13]，三叶法的特点：（1）对于初学者，尤其对缺乏开放手术经验的医生，对前列腺三叶及外包膜解剖层次的认识有循序渐进的过渡；（2）对初学者选择三叶法，初期先剜除中叶可以提前建立通道，保证进出水通畅，从而提高术中视野的清晰度，避免剜除范围过广，止血范围大而无序；（3）中途遇突发情况可有适当节点终止手术。待技术逐渐成熟后，对于前列腺的解剖整体感更清晰明朗时再结合自身特点选择适合自己的最佳术式。

在组织粉碎时，需确保膀胱的充盈，由于膀胱三角区相对固定，可将剜除刀头的面朝下方，减少误吸膀胱黏膜；在吸到腺体组织时，可将刀头适当上翘，悬浮于上方，使组织有一定摆动空间，提高组织粉碎效率；当视野不清楚时不要盲目粉碎，早期粉碎刀头误吸到膀胱黏膜时即可终断脚踩开关，将刀头沿反方向旋出，避免黏膜损伤加重，若黏膜有活动性出血，即刻钬激光止血。

最后我们通过自身的学习过程认为，快速和有次序的切割是最重要的，耐心地寻找并维持正确的操作平面对于手术的成功很关键[14]。在熟悉HoLEP中的技术难点、早期合理选择患者并充分结合录像反馈方法可显著缩短HoLEP学习曲线，有内镜手术基础的泌尿外科医生自学HoLEP技术，20～30例手术操作可使剜除效率显著提高，同时并发症的发生率会减少，达到能基本完成中小体积前列腺手术的地步，当例数达到50～60例能做到基本熟练和建立充分信心程度；无腔内手术基础的医生需要经过50例手术实践后基本掌握此技术。