冬令膏方提升男性生殖储备的临床观察*

JITTIKORN PIMOLSETTAPUN 李天圆#,2 郁 超**,2,3 张志航 杨礼斌赵友康 徐成林 陈 磊 ，2，3

1.上海中医药大学附属龙华医院外一科（上海 200032）2.上海市名中医周智恒泌尿男科工作室3.上海市中医泌尿男科临床示范基地

男性不育是泌尿男科常见病，因男方所致不育在不育家庭中占比半数左右[1]。随着“二胎政策”的全面开放，治疗男性不育的研究愈发受到学术界关注。西医治疗男性不育虽有一定疗效，但因副作用使得一些患者难以接受[2,3]。中医药治疗男性不育发展潜力巨大。上海市名老中医周智恒教授对男性不育的治疗见解独到，取类比象，多用子类、花类药材。经多年临床经验积累，组方十子三花毓麟方，临床疗效显著[4]。膏方冬令进补是治疗“虚病”传统中医特色疗法，应用广泛，深得医师及患者认可[5]。本研究主要观察十子三花毓麟方冬令膏方进补治疗男性不育的临床疗效。现将结果做如下汇报。

资料与方法

一、病例选择

1.诊断标准 少弱精子症参照 《WHO不育夫妇标准检查与诊断手册（第五版）》[6]中的有关标准：至少有12个月的不避孕性生活史,而配偶仍未受孕。（1）禁欲3～5d后，精液化验浓度＜15×106／mL或每次射精精子总数＜39×106／mL，其他精液常规参数基本正常，为“少精子症”；（2）精液常规发现60min内，前向运动精子级(PR)+非前向运动精子级（NP）占精子比率＜40%或者前向运动精子级(PR)占精子比率＜32%，为弱精子症；（3）精液常规结果符合前两项的诊断标准，可诊断为少弱精子症。

2.纳入标准（1）同时符合上述诊断标准者；（2）年龄 22～60 岁；（3）病程 12 个月以上；（4）中医辨证符合肾精亏虚证（参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准[7]）。肾精亏虚型：精液量少或量多稀薄，证见神疲乏力，腰膝酸软，潮热盗汗，性欲冷漠，勃起障碍，失眠健忘；毛发脱落；目眶发黑，须发早白；以上症状2项或以上加舌红苔少，脉细尺部较弱。

3.排除标准 （1）不符合纳入标准的患者；（2）患者或配偶在试验期间处在影响生殖环境中工作生活；（3）生殖系统感染者；（4）死精子症及极度少精子/无精子症患者；（5）生殖系统先或后天畸形者，如精道梗阻、精索静脉曲张＞Ⅱ度；（6）正在接受抗癫痫、抗抑郁、抗肿瘤等影响生育的治疗者；（7）近3月个内接受其他生精药物或治疗方式者；（8）有严重心、肝、肾功能异常及精神疾患者；（9）过敏体质，或对本治疗用药过敏者。

二、一般资料

72例受试对象均为2016年8月～2018年10月本院泌尿男科门诊收治的男性不育患者，等比随机分为试验组和对照组，每组36例。治疗组病例年龄（岁）在（22～45）岁，平均年龄（30.54±5.46）岁；对照组病例年龄（岁）在（23～48）岁，平均年龄（31.07±5.52）岁。

三、治疗方法

1.对照组 予十子三花毓麟方（蛇床子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、女贞子、枸杞子、车前子、五味子、荷花蕊、玫瑰花等），中药饮片水煎汤剂，每日1剂，早晚分服，连服90d。

2.观察组 在冬令时节 （农历节气立冬开始至第二年立春），予十子三花毓麟方为基础制成膏滋剂型，每日1剂，早晚分服，连服90d。

四、观察方法与项目

1.精液指标 治疗前检验精液常规2次，治疗后检验精液常规1次，统计治疗前末次精液常规数据以及治疗后精液常规数据。每次检查前均需禁欲3～5d，以自慰方法采集精液于清洁容器中；精液于37℃保温液化后，参考世界卫生组织推荐方式[5]，用全自动精子分析仪进行精液常规分析。将精液标本于3000×g离心15min，分离精浆，采用本院检验科依照WHO人类精液及精液-宫颈粘液相互作用检验手册第五版配制的精浆检测试剂进行精浆检测。

2.内分泌激素水平 晨8:00～10:00采集空腹静脉血3mL，离心分离血清，待检。采用化学发光仪免疫法测定血清生殖激素：睾酮（TT）、泌乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）和促卵泡刺激素（FSH）水平。

3.睾丸体积 在室温下，患者取站立位，采用Prader椭圆型睾丸测量模型标准和测量方法进行双侧睾丸体积测量，并取双侧睾丸体积的平均值。

五、临床疗效评估

参考《WHO不育夫妇标准检查与诊断手册（第五版）》制定临床疗效标准：（1）痊愈：配偶受孕；（2）显效：配偶未受孕，治疗后精子数量、活力均达正常范围（精液化验浓度≥15×106/mL，或每次射精精子总数≥39×106/mL；PR精子+非前向运动精子（NP）占精子比率≥40%或者PR精子占精子比率≥32%；（3）有效：配偶未受孕，精子数量、活力有效改善，参考《中医新药临床研究指导原则（2002版）》，即：精液化验浓度或每次射精精子总数较治疗前增加≥30%；前向运动精子(PR)+非前向运动精子(NP)占精子比率较治疗前增加≥30%，或者前向运动精子 (PR)占精子比率较治疗前增加≥30%；（4）无效：配偶未受孕，精子数量、活力均无明显改善，即：精液浓度或每次射精精子总数较治疗前增加＜30%，或前向运动精子 (PR)+非前向运动精子（NP）占精子比率较治疗前增加＜30%。

六、统计学方法

采用SPSS21.0统计软件包对数据进行统计学处理。计量资料先进行正态性检验，如符合正态分布者采用均数±标准差进行统计描述，采用配对t检验比较组内前后差异；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。假设检验均为双侧，差异显著性水准均为α＝0.05。

结 果

对照组治疗期间有1例擅自使用试验以外药物被剔除出组，试验结束治疗组36例，对照组35例纳入统计。

一、疗效性评价

1.两组临床疗效比较 治疗组和对照组的疗效分别为83.3%和74.3%，治疗组与对照比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组，（见表 1）。

表1 两组临床疗效比较（例%）

2.两组精液指标变化比较 两组在PR、PR+NP、精子总数和精子浓度治疗前后均有改善，差异具统计学意义（P＜0.05），且治疗组在 PR+NP、精子总数、精子浓度方面指标均优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组精液指标变化情况比较(x±s)

3.两组睾丸体积和内分泌激素水平比较 治疗组在睾丸体积、激素内分泌各项（T T、FSH、LH、TSI1）水平都改善明显，与治疗前比较，差异具统计学意义（P＜0.05），改善程度优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组男性生殖储备其他指标变化情况比较(x±s)

二、安全性评价

治疗组完成的36例中有1例出现轻度的脘腹胀满症状，予以指导膏方使用注意事项，按照患者意愿未作其他处理坚持治疗直到疗程结束，未影响疗程。对照组1例出现尿频急等前列腺炎排尿症状，未见明显异常变化。两组安全性指标（血常规、肝肾功能）均未见明显异常。

讨 论

现代社会男性生育年龄逐渐推迟，如何保持男性的生育能力越来越受到关注，基于此国内一些专家[8]提出将睾丸可持续生成精子的数量、质量和分泌雄激素等潜在的能力定义为睾丸储备或称男性生殖储备。用以反映男性现在和可预期将来的生殖功能，寻求一种治疗效果好，又无明显毒副作用的提升男性生殖储备的方法正是当今男科学界一项研究热点，这一情况在目前人口政策调整的当今社会更有现实意义，祖国医学当仁不让。

上海市名中医周智恒教授治疗男性不育的一大特色是以植物花类、种子类药物组方（上海市名中医创新经验点项目编号：N2012070404），盖物以形聚，取类比象，周师认为精子即是人的种子，而花类中药也为植物的生殖器官，而花亦是植物的生殖器官，其中富含大量微量元素和生殖所必需的精微物质，且花类药物多有疏肝理气之功，暗合长期不育患者情志消沉抑郁的体质，故皆主生殖之事，以“子”益“子”，以“花”生“子”往往能收到奇效；现代药理学研究结果表明，五味子可直接捕获氧自由基，具有抗氧化酶活性作用，可减少自由基对精子的损伤[9]；菟丝子、枸杞子、女贞子可使精子质量明显改善，精子脱氧核糖核酸(DNA)中的一倍体、多倍体明显减少，正常发育单倍体的精子增多[10]；花类中药含有丰富的锌、镁、硒等微量元素，而锌、硒等元素相对高水平有利于促进精子生成及提高精子质量[11]；另一特色则是其中活血药物的使用，周师认为肾子之处，悬于身外，离中体为远，受气血濡养为少，易成血淤之态，淤血阻络，妨碍肾气生精，故活血药物红花、丹参、当归、黄酒（膏方中）活血生新，催气生血，能促进局部微循环，有助于改善睾丸生精作用。睾丸Leydig细胞数的减少是男性睾酮合成能力下降的主要原因，进而使血清雄激素水平逐渐下降；为维持雄激素保持在相对稳定状态，在下丘脑-垂体-性腺轴的调控下LH、FSH分泌增加。睾丸古称肾子，为肾之外候，肾中精气充沛，睾丸得以充养，睾酮分泌功能提升，LH、FSH水平下降，睾丸生理性体积增大[12]。所谓方从法出，以此为特色思路的十子三花毓麟方正是相关经验处方，已有前期试验[4，13]证实此方对于男性不育的确切疗效。

膏方者，盖煎熬药汁成脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋方。具有滋补、保健、强身、延年之功效，也兼顾祛邪治病，体现了中医寓攻于补、攻补兼施的治疗特色及“正气存内，邪不可干”的预防思想。在此方面，周师宗《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的古训，喜用鹿角胶/龟板胶/紫河车粉等血肉有情，厚味补肾之物收膏治疗男性不育，原始药剂的煎汁精华被完好保留在厚味补肾膏滋药物中不断浓缩升华，而膏滋药物的剂型亦犹如药引，引导原药更好入肾经发挥疗效，药物和剂型互补互助，完美融合，故可达到提高生殖储备的神奇疗效。值得注意的是此次试验不仅在中医药选用的剂型方面予以研究，更结合选用的时间是传统中医认定的最佳进补时间：冬令（即农历立冬小雪大雪冬至小寒大寒节候），而对照组则采用非限时的操作，即想对此进行析因研究。冬令进补是我们的传统习俗，源自于易经“十二辟卦”来说明农历的十二个月份的寒热消长规律。农历十一月冬至前后在辟卦中为复卦，一阳气初生，正是补阳气的好时机。《黄帝内经。四季调神大论》曰:“冬三月，此谓闭藏，……此冬气之应养藏之道也。”传统医学认为冬季的三个月份，是阳气收藏的最佳阶段，特别是在冬至前后，人体也是阳气刚开始滋长，选择能量较高、帮助循环的膏滋补益药物及食物，可以增加吸收增进抵抗力，储备能量的目的，这就是天人合一的道理。

笔者参照女性生殖储备功能评价标准，在上海市中医泌尿男科临床示范基地多年临床观察试验基础上，尝试拟定以睾丸体积、激素水平、精液指标变化来作为评价男性生殖储备的标准，此次试验正是以此作为评价标准基础上开展研究，结果显示：相同的药物冬令时节膏方剂型（治疗组）和普通时间汤药剂型（对照组）对于男性少弱精症患者都有各自疗效 （83.3%对74.3%），但治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗组和对照组虽然在精液的PR、总活力、精子总数、精子浓度方面均在治疗后有改善，差异具统计学意义（P＜0.05），但治疗组在总活力、精子总数和精子浓度3项指标上改善明显，优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。治疗组在睾丸体积、激素内分泌各项水平（TT、FSH、LH、TSI）都改善明显（P＜0.05），且在激素内分泌改善程度方面优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05），而对照组仅在TT指标上有改善。

综上，本研究表明以十子三花毓麟方为基础的冬令膏方能改善男性少弱精子状况，有效提升男性生殖储备，值得临床推广。