童年欺凌对心境障碍患者自杀风险的影响：情绪反应的中介作用和冲动性的调节作用*

王 路 邹海欧

童年欺凌指个体长时间、反复遭受一个或几个同伴的恐吓策略或攻击性行为，目的是给受害者造成恐惧、痛苦或伤害，其可分为直接形式(如身体或语言伤害)、间接形式(社会排斥或传播谣言等)[1]。数据显示，心境障碍患者中童年欺凌的发生情况不容乐观，35.7%的患者报告了童年欺凌[2]。对于童年欺凌受害者而言，童年欺凌可能导致情绪压抑、情绪失调、社会孤立、自卑、逃避等一系列不良后果[3]，继而影响个体的情绪反应(Emotion Reactivity，ER)，个体常表现为高水平的情绪反应，即面对生活负性事件反应更敏感、更强烈、更持久[5]。更为严重的是，情绪反应水平的升高和情绪调节能力的减弱是自杀行为的风险因素[6]，尤其在自杀风险较高的心境障碍患者中更显著[7]。总而言之，童年欺凌对心境障碍患者的自杀风险可能存在影响，而情绪反应或许在其中起到一定作用。

另外，童年欺凌虽然会影响心境障碍患者的情绪反应，但也需要意识到，存在童年欺凌经历的心境障碍患者并非意味着其情绪反应水平就必然高。事实上，童年欺凌与情绪反应之间的关系可能或多或少受某些因素的影响，冲动性就是其中之一[8]。既往研究表明，童年欺凌作为心境障碍患者的一类童年负性经历与冲动性相关[9]，存在童年欺凌的患者常冲动行事，冲动性表明患者情绪缺乏稳定性[10]，加剧了出现高水平情绪反应的可能性。因此，冲动性可能在童年欺凌与情绪反应的关系之中扮演了关键角色。然而，目前对于心境障碍患者童年欺凌和自杀风险的研究有限，涉及中介或调节关系的更是缺乏。基于上述，本研究的目的是验证童年欺凌对心境障碍患者自杀风险的影响，其中情绪反应的3方面(情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性)为中介变量，而冲动性为调节变量。探究上述变量间的关系将有利于医务人员采取有针对性的识别、预防和干预措施降低心境障碍患者的自杀风险。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年12月～2021年2月于北京市某两所三级精神专科医院接受住院诊治的496例心境障碍患者。所有患者均符合国际疾病分类第10版(ICD-10)对心境障碍的诊断标准，包括抑郁障碍和双相障碍；年龄18～60岁；病情稳定可配合参与调查；患者本人及其家人对本研究知情同意。排除伴有严重心、脑、肾等躯体疾病、物质滥用、精神发育迟滞者；排除伴有耳聋等沟通障碍者；排除其他精神疾病者。共发放问卷510份，收回有效问卷496份，有效回收率为97.25%。496例心境障碍患者年龄18～60岁，平均(30.40±12.56)岁；其中男176例，女320例；文化程度在高中及以上311例，初中及以下185例；未婚307例，已婚或丧偶189例；在业234例，失业或退休262例；抑郁障碍和双相障碍患者254例和242例。本研究已获得北京协和医学院伦理委员会的审核批准(批准号：2019-18-K7)。

1.2 方法

1.2.1 评定工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计，包括年龄、性别、婚姻、就业等信息。

1.2.1.2 童年欺凌 由童年不良经历国际版问卷(Adverse Childhood Experiences-International Question-naire，ACE-IQ)中家庭外暴力维度的欺凌项来评估。该问卷由世界卫生组织(WHO)[11]编制，共29个条目，以评估个体童年时期的不良生活事件，包括童年虐待、家庭功能不全和家庭外暴力3个维度，共计13类童年不良经历，童年欺凌就是其中一类。问卷总分0～13分，存在一类童年不良经历计1分，本研究采用是/否(1分/0分)界定童年欺凌的存在与否。Ho GWK等[12]将该量表汉化，重测信度为0.78～0.90。

1.2.1.3 冲动性 本研究采用一个问题评估患者的冲动性，即“在你生活的大部分时间里，无论在什么情况下或和在一起，你是否经常容易冲动行事?”若研究对象对此问题的回答为“是”，则表明其存在冲动性；若研究对象对此问题的回答为“否”，则表明其不存在冲动性。对于冲动性的评估，这一问题来自于酒精中毒研究所(NIAAA)酒精使用障碍和相关残疾访谈表四(the Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-IV)中的边缘性人格障碍评估模块[13]，研究表明此问题存在良好的收敛效度和发散效度[14]。

1.2.1.4 情绪反应性量表(Emotion Reactivity Scale，ERS) 由Nock MK等[15]编制而成，包括3方面，即情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性，用以评估个体情绪反应性的特质水平。ERS包含21个条目，采用Likert 5级评分法，即0～4分，总分0～84分，得分高低反应了情绪反应水平的高低，总分越高，其情绪反应水平就越高。杨丽等[16]将ERS汉化，中文版ERS的Cronbach’α系数为0.70～0.92。

1.2.1.5 自杀行为问卷-修订版(Suicide Behaviors Ques-tionnaireRevised, SBQ-R) 由Osman A等[17]编制，用于评估个体的自杀风险。SBQ-R共涉及4个方面，即个体以往自杀意念或行为、过去一年自杀意念频率、自杀威胁性以及未来自杀可能性，包括4个条目，分别采用Likert 4、5、3、7级评分，总分3～18分，得分越高表明个体的自杀风险越高。该量表被广泛运用于各个人群，包括学生、精神科患者等，均表现出良好的信效度[18]。

1.2.2 研究程序 研究者向符合纳入标准的研究对象解释说明本研究的目的、内容和意义，后取得研究对象的知情同意，研究者现场发放问卷，研究对象按自愿、独立的原则填写问卷，且研究对象可随时决定是否继续参与本研究，研究者在指导语中强调了填写问卷的真实性。问卷填写完成后由研究者当场回收。根据研究对象在冲动性条目中的回答“是”或“否”，分别将研究对象分为冲动性组(是)和非冲动性组(否)，冲动性组和非冲动性组最终各纳入143例和353例心境障碍患者。

2 结果

2.1 心境障碍患者童年欺凌、自杀风险和情绪反应的相关分析 心境障碍患者自杀风险得分为(8.35±4.71)分，情绪敏感性得分为(15.35±8.45)分，情绪强度得分为(10.35±5.52)分，情绪持续性得分为(6.47±3.98)分。相关分析结果表明，童年欺凌与自杀风险、情绪反应的3方面，即情绪敏感性、情绪强度和情感持续性均呈正相关(P<0.05)；自杀风险与情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性均呈正相关(P<0.05)。见表1。

表1 心境障碍患者童年欺凌、自杀风险和情绪反应的相关分析(r)

2.2 心境障碍患者不同冲动性水平下童年欺凌、自杀风险及情绪反应差异 冲动性组和无冲动性组心境障碍患者的童年欺凌发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；冲动性组自杀风险、情绪敏感性、情绪强度、情绪持续性得分均高于无冲动性组(P<0.05)。见表2。

表2 心境障碍患者不同冲动性水平下童年欺凌、自杀风险及情绪反应差异

2.3 情绪反应在童年欺凌和自杀风险之间的中介效应 采用Hayes编写的SPSS宏程序PROCESS 3.0中的模型4对情绪反应(情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性)的中介效应进行检验。回归分析结果表明：童年欺凌对自杀风险直接效应显著(β=0.21，t=4.78，P<0.01)，放入中介变量时，直接效应依然显著(β=0.10，t=2.70，P<0.01)。情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性中介效应的Bootstrap 95%置信区间均不包含0(见表3)，表明情绪反应(情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性)在童年欺凌与自杀风险之间起中介作用。

表3 情绪反应在童年欺凌和自杀风险之间的中介效应

2.4 冲动性在童年欺凌和情绪反应之间的调节效应 采用SPSS宏程序PROCESS 3.0中模型7检验冲动性在上述中介模型前半段，即童年欺凌和情绪反应之间的调节效应。结果显示，冲动性与童年欺凌的交互项对情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性有预测作用(β=-0.11，t=-2.52，P<0.05；β=-0.21，t=-2.98，P<0.01；β=-0.09，t=-1.99，P<0.05)。简单斜率检验结果见图1、图2和图3。具体而言，冲动性患者在童年欺凌对情绪敏感性的间接效应上[β=0.11，SE=0.04，Bootstrap 95%CI(0.04～0.19)]高于无冲动性患者[β=0.04，SE=0.02，Bootstrap 95%CI(0.01～0.08)]。冲动性患者在童年欺凌对情绪强度的间接效应上显著[β=0.05，SE=0.03，Bootstrap 95%CI(0.01～0.11)]，而无冲动性患者的间接效应不显著[β=0.01，SE=0.01, Bootstrap 95%CI(-0.01～0.03)]。冲动性患者在童年欺凌对情绪持续性的间接效应上[β=0.05，SE=0.02, Bootstrap 95%CI(0.01，0.10)]高于无冲动性患者[β=0.02，SE=0.01,Bootstrap95%CI(0.01～0.05)]。总之，虽然童年欺凌是高水平情绪反应的主要影响因素，但这种影响在冲动性患者中更为明显。本研究模型的路径系数图见图4。

图1 冲动性在童年欺凌和情绪敏感性之间的调节作用

图2 冲动性在童年欺凌和情绪强度之间的调节作用

图3 冲动性在童年欺凌和情绪持续性之间的调节作用

注：*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

研究结果显示，心境障碍患者的童年欺凌、自杀风险和情绪反应两两变量间均呈正相关，这与以往研究结果一致[2，6]。童年欺凌作为一类童年创伤经历，会导致受害者形成适应不良的认知模式，即长期对自我、他人和世界产生不信任感和消极信念[19]，现实生活压力下消极、悲观情绪持续累积而得不到疏解，进而加剧了采取不良应对策略的风险，如自杀行为[20]。根据社会-情绪发展模型，情绪在维持和发展同伴关系中发挥了重要作用[21]，而童年欺凌在一定程度上反应出个体的同伴关系维持不佳，消极的同伴互动关系影响个体的有效沟通和情绪管理[21]，这必然对个体的情绪产生不良影响，即低效的情绪调节和高水平的情绪反应[22]。此外，情绪反应水平和自杀风险呈正相关，这是由于高水平情绪反应意味着个体长期承受更多的负面情绪和心理困扰，继而增加自杀风险[23]。

基于既往研究发现，本研究提出情绪反应在心境障碍患者童年欺凌与自杀风险之间起中介作用的假设，并通过检验证实了本研究假设。童年欺凌不仅直接影响自杀风险，也通过情绪反应间接影响自杀风险。这可能是童年受欺凌的经历频繁唤醒个体的生理保护信号以致出现长期情绪调节困难[4]，难以适时有效地调节身体、心理和社会方面的应激，亦无法积极主动利用身边的有效支持，自信心下降[24]，以致应对负性情绪时常显得束手无策，表现出高水平的情绪反应[5]，即情绪敏感性、情绪强度和情绪持续性水平更高，加之高水平的情绪反应通过干扰认知和行为抑制控制加剧了厌恶情绪状态的负面效应，激发了自杀等适应不良行为的风险[23]。研究表明，训练心境障碍患者的情绪调节技能可降低其情绪反应水平[5]，因此有必要采取相关干预措施减低自杀风险。

本研究还验证了冲动性在心境障碍患者童年欺凌与情绪反应之间可起调节作用，即冲动性调节了童年欺凌通过情绪反应对自杀风险的间接影响。对于不同冲动性情况的心境障碍患者来说，童年欺凌对情绪反应的作用存在差异，对于存在冲动性的心境障碍患者，童年欺凌更能正向预测情绪反应。正如上述所言，童年欺凌对情绪反应存在影响[4]，而冲动性意味着患者多数情况下特别是面对负性生活事件时易对负性情绪采取冲动性反应[25]，难以从负性情绪中迅速脱离，适应力和恢复力较差，集中表现为情绪失调和情绪反应水平的升高[26]。故而在存在冲动性的患者之中，童年欺凌对情绪反应的影响更显著。保持良好稳定的情绪状态而免受冲动性困扰可促进患者对诸如童年欺凌此类应激源进行主动适应和积极改造[5]，进而降低自杀风险。

本研究提示需要尽早开展对心境障碍患者童年欺凌等不良经历的识别和评估，以针对童年欺凌采取针对性的干预措施。另外，根据情绪反应在心境障碍患者童年欺凌和自杀风险关系中发挥的重要作用，有必要针对患者采取情绪调节策略的训练(如重新评价、接受和抑制训练)[5]以促进患者更好地应对负性情绪，表现出较低水平的情绪反应以降低自杀风险。其次，冲动性在童年欺凌和情绪反应之间的调节作用启示我们针对冲动性的干预必不可少，尤其在心境障碍患者这类情绪管理能力本身就弱的人群中[27]，可加强患者的自我控制训练、情绪管理训练[28]，还可动员患者社会支持策略以缓冲童年欺凌带来的负面影响[29]。

本研究尚存在不足。第一，本研究是横断面研究，无法对其纵向关系、因果关系进行探索，未来可考虑开展纵向研究。第二，本研究仅在北京两家精神专科医院收集数据，本研究结果应谨慎引用。第三，本研究数据均来自研究对象的主观报告，其可能受到社会期望、回忆偏倚的影响，因此今后可结合专家判断或其他客观报告以对主观报告进行补充。