广西城乡居民基本医疗保险统筹整合问题研究——基于百色市的考察

朱良华，卢 华，袁 欣

（1.中南财经政法大学财政税务学院，湖北武汉 430073；2.梧州学院经济管理学院，广西梧州 543002；3.百色市财政局，广西 百色 533099）

广西城乡居民基本医疗保险统筹整合问题研究
——基于百色市的考察

朱良华1，2，卢 华3，袁 欣3

（1.中南财经政法大学财政税务学院，湖北武汉 430073；2.梧州学院经济管理学院，广西梧州 543002；3.百色市财政局，广西 百色 533099）

以百色市为考察对象，对广西当前城乡居民基本医疗保险制度进行比较，并在描述现有成效的基础上，重点分析了城乡居民基本医疗保险制度分设的主要弊端。研究表明，广西城乡居民基本医疗保险有效地减轻了居民的医疗负担，但是制度的人为分设也造成了重复参保、保障有失公平、统筹水平低等问题，建议构建统一的信息平台、整合经办机构、尽快建立市级统筹制度和统一的城乡医保政策专家评审制度，以推进广西城乡居民基本医疗保险的统筹整合工作。

城乡居民基本医疗保险；医保统筹整合，广西

我国现行的居民基本医疗保险主要有两部分：一是自2003年开始施行的针对农村人口建立的新型农村合作医疗，即常说的新农合；二是自2007年开始施行的针对城镇非就业人口建立的城镇居民基本医疗保险制度。二者在缴费标准、报销比例、最大报销数额等待遇方面均存在着较大差距。随着我国经济社会的快速发展，这种人为分割的城乡基本医疗保险制度的弊端日益显现，使得城乡之间的医疗保障不平等的现象十分明显［1］。为此，党的十八大报告正式提出了统筹城乡医疗保险的目标，明确要求加大推进城乡医疗保险统筹的工作力度，进一步提高基本医疗保险的公平性。2016年1月国务院还专门发布出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），对城乡居民医保的整合工作进行了规划部署，要求各统筹地区于2016年12月底之前制定具体实施方案。以公共服务为特征的社会医疗保险制度应该是人人平等的［2］。《意见》的出台，为各地统筹整合城乡医保基金、消除体制分割、提高经办效率、促进社会公平提供了政策依据，也正式吹响了统筹整合城乡居民医疗保险基金的进军号角。

建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，缩小城乡居民医疗保险待遇上的差距，增强医保基金的统筹共济能力，使城乡居民能公平享受基本医疗保障权益，是我国迈向全民统一的国民健康保险制度的重要步骤和基础，面临着许多理论与现实问题需要研究解决。本文尝试以百色市为样本，立足于地级市视角对广西城乡居民基本医疗保险制度的统筹建设问题进行探讨，希望能够为西部少数民族地区统筹整合城乡居民医疗保险基金实践与研究起到抛砖引玉的作用。

一、广西城乡居民基本医疗保险制度现状：基于百色市的比较

为了准确了解广西城乡居民医疗保险现行制度现状，比较城镇居民与农村居民医疗保险制度的差异，笔者以百色市为研究样本，多次深入百色财政系统各级社会保障管理部门进行调研，尝试对广西城乡居民医疗保险制度的实施现状进行刻画。下文涉及的各项数据由调研过程中相关职能部门统计提供以及笔者进行整理计算得到。

（一）百色市城镇居民基本医疗保险制度概况

当前我国实施的城镇居民基本医疗保险是指由政府组织实施，以家庭或个人缴费为主，同时财政给予适当补助，用于大病统筹为主的医疗保险制度。百色市于2013年1月26日根据国家及自治区有关文件精神，结合自身实际情况制定出台了《百色市城镇居民基本医疗保险办法》，规定城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府的补助资金构成城镇居民基本医疗保险统筹基金，用于支付参保城镇居民住院医疗费用（包含符合计划生育政策的生育住院费用）和门诊大病的医疗费用。具体待遇有以下几种。

1.住院医疗的主要待遇

《百色市城镇居民基本医疗保险办法》规定，城镇成年居民基本医疗保险住院起付标准分别为：一级及社区医疗机构100元∕次、二级医疗机构300元∕次、三级医疗机构500元∕次；未成年居民住院起付标准则为100元∕次。根据基金的筹集情况，百色市将城镇居民基本医疗保险统筹基金一个参保年度内累计最高实际支付限额定为10万元。对于超过起付标准且符合支付范围的医疗费，由统筹基金和个人按比例支付。其中，在一级及社区医疗机构就诊的话，统筹基金支付90%，个人自付10%；在二级医疗机构就诊的话，统筹基金支付65%，个人自付35%；在三级医疗机构就诊的话，统筹基金支付45%，个人自付55%。如果参保居民在统筹地区外探亲、出差时因急病住院，或经批准转院到统筹地区外住院治疗，统筹基金支付比例下降10%，个人自付比例增加10%。

2.门诊医疗待遇

关于门诊大病医疗，广西各个地级市普遍实行定点医疗、定用药品种、定治疗项目的管理方式。百色市对于城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，设定年度内一次性起付标准，成年居民的起付标准为300元，未成年居民的起付标准为50元。发生在定点医疗机构且符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费中，超过起付标准的部分，由统筹基金支付60%，个人自付40%。此外，《百色市城镇居民基本医疗保险办法》还规定，参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费可以享受40%的补助，一个年度内，补助额最高限额为300元。参保人就医时，按符合基本医疗保险支付范围的医疗费用的70%交费，补助部分用社会保障卡（IC卡）记账，由医院与医疗保险经办机构结算。

（二）百色市新农合制度概况

广西卫生计生委、财政厅于2016年3月18日对《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案》进行了修订。为此，各地级市正在按照最新的文件要求修订新型农村合作医疗管理制度，百色市也正在制定新农合方案，着手开展市级统筹工作。在新的制度出台之前，百色市的新农合目前仍然是由县级进行统筹。在实际操作中，百色各个县（区）的缴费和待遇略有差别。它们往往根据新农合基金收支情况制定支出政策，如果基金结余大的县会把起付线定低一些，补偿比例高一些。结余小的县起付线则定的高一点，补偿比例小一些。

1.新农合保险基金的筹集

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年广西新农合人均筹资标准不低于470元∕人·年。其中，各级财政补助标准不低于380元人·年，农村居民个人缴费标准不低于90元∕人·年。2016年修订后的规定是，人均筹资标准不低于540元∕人·年。其中，各级财政补助标准不低于420元∕人·年，农村居民个人缴费标准不低于120元∕人·年。百色的12个县（区）中大多数地区的缴费标准能达到自治区的规定。具体情况如表1所示。

①根据百色各县（区）制定执行的新农合管理制度整理得到。

从表1可以看出，除平果、西林和隆林仍然执行的是2015年修订的制度外，其余县（区）均已按照自治区2016年修订的规定进行了制度更新。其中右江区的财政补贴额度最高，占到了缴费标准的82.41%，这是因为除了中央、自治区和百色市的财政补贴之外，右江区本级财政还为参保人员补贴了25元∕人.年，减少了农民个人的缴费额度。需要注意的是，平果县、西林县仍然执行的是自治区2015年的缴费标准，比2016年修订后的标准低了70元∕人.年，尤其是，隆林县的缴费标准仍然为450元∕人.年，比自治区2015年的规定低20元、2016年的规定低90元。

2.新农合保险主要待遇

（1）住院补偿

新农合住院补偿同样设置有起付线，起付线以下的费用由参合农村居民自付。百色12个县（区）新农合住院补偿起付线与在各级医疗机构可以享受到的待遇如表2所示。

关于住院起付线，自治区2016年修订的《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案》规定：乡镇卫生院100-300元，定点县级和市二级医疗机构400-500元，定点市三级医疗机构600-800元，定点自治区级医疗机构800-1000元。上表显示，百色12个县∕区新农合起付线的设定均符合自治区规定。其中，靖西乡镇卫生院的起付线为50元，为百色新农合中最优惠的标准，可以让农民享受更多的住院医疗补偿。

表2 百色各县/区新农合住院医疗待遇比较②

②根据百色各县（区）制定执行的新农合管理制度整理得到。

关于住院补偿比例，自治区2016年修订的《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案》规定：乡镇卫生院85%-92%，定点县级和市二级医疗机构65%-75%，定点市三级医疗机构55%-65%，定点自治区级医疗机构50%-55%。原则上，不鼓励地方推行扣除起付线后住院基本医疗费用100%补偿的做法。表2反映出，百色12个县∕区新农合关于补偿比例的规定均符合自治区的规定，个别地区的规定甚至比自治区规定更优厚。比如，田林县规定定点自治区级医疗机构的报销比例为75%，靖西县规定乡镇卫生院的报销比例为95%，均高于自治区规定的最高补偿比例。

（2）门诊补偿

关于普通门诊补偿，自治区2016年修订的《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案》规定：每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100-150元，可以参合户家庭为单位共享。门诊统筹补偿不设起付线，补偿达到封顶线限额后，费用自付。根据各个县（区）当前执行的制度可以发现，均严格执行了不设起付线的规定。在封顶线的标准上，那坡县最高，设为600元，是自治区设定标准高线的4倍；田阳县、西林县的封顶线标准均为300元，为自治区设定标准高线的2倍；其余地区均按照自治区要求设限。

二、广西城乡居民基本医疗保险取得的成效与弊端管窥

（一）城乡居民基本医疗保险取得的成效：以百色市为例

医疗保险制度与每一个人的切身利益密切相关。伴随着经济的不断向前发展，从中央到自治区，再到地级市，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的投入力度逐年增加。目前，广西城乡居民医疗保险已基本实现了全面覆盖，即向所有城乡居民开放，且每个人享有该项权利的同时，并不妨碍其他所有人享受相同的权利。以百色市为例，可以发现近几年城乡居民基本医疗保险制度在解决城乡居民看病难、看病贵和部分群众因病致贫、因病返贫等问题上发挥了重要作用。

1.城乡居民参保（参合）积极性较高，人数规模持续增长

如表3所示。从2011年到2015年，城镇居民基本医疗保险的参保人数持续增长，由254 481人增长到298 152人，年均增速为2.04%，其中2013年的增速最快，超过了10%，达到了10.49%。新农合的参合人数规模远高于城镇居民的参保人数，由2011年的3 285 880人增长到2015年的3 447 252人，年均增速为1.49%。城乡居民参保（参合）总人数由3 540 361人增长到3 745 404人，年均增速为1.55%。

2.城乡居民医疗保险制度大幅度地减轻了参保（参合）居民的医疗负担

在城乡居民医疗保险制度的帮助下，百色城乡居民的医疗费用，尤其是住院医疗费用得以大幅减轻。城乡居民的疾病医疗观念也因此得到转变，健康预防意识不断增强，过去居民生病后“等”、“拖”、“熬”的状况得到了明显改善。

（1）对城镇居民的补偿情况。表4统计了2012—2015年百色城镇居民基本医疗保险基金参保人员的住院补贴。在这四年期间，城乡居民基本医疗保险分别为百色城镇居民住院医疗补偿了2 893万元、3 716万元、4 053万元和4 555万元，增长迅速，差不多翻了一番。其中，个人自付比例从48.88%下降到45.13%，下降了3.74个百分点。人均获取的住院补偿从1 410.81元增长到2 948.03元，增长了1 573.22元。从2012年到2015年，百色城镇居民发生的政策内住院医疗费用总额增长了46.7%，而城镇居民基本医疗保险基金人均补贴额度则增长了1.09倍，增长速度远快于住院医疗费用总额的增速。

（2）农村居民的补偿情况。③医疗费用总额：指参保人员年度发生的政策内住院费用总额；个人自付：指参保人员中个人承担的年度医疗费用总额；补贴总额：指参保人员年度报销的医疗费用总额。

表3 百色市城乡居民参保（参合）人数变化情况

表4 百色城镇居民基本医疗保险基金住院补贴情况③

表5 百色新农合住院补贴情况④

④医疗费用总额：指参合人员年度发生的政策内住院费用总额；个人自付：指参合人员中个人承担的年度医疗费用总额；补贴总额：指参合人员年度报销的医疗费用总额。

表5反映了百色新农合从2011—2015年的住院补贴情况。从2011年到2015年，百色新农合参合人员年度发生的政策内住院医疗费用总额从78 327万元增长到177 383万元，增长了99 056万元，增长了1.26倍。在这一期间，参合人员的个人自付比例则从39.19%下降到34.91%，下降了4.28个百分点，其中2013年的个人自付比例为最低，仅为25.52%。从人均补贴额来看，2011年的人均补贴为845.06元，逐年增加，至2015年达到1 669.83元，增长了824.77元，增速较高，为97.6%，但仍低于住院医疗费用总额的增速。

3.城乡医疗资源得到合理利用，卫生事业得到健康发展

从表4、表5还可以看出，百色市各定点医疗机构通过城乡居民医疗保险制度的带动，门诊、住院业务量大幅增加，业务收入逐年攀升。表6、表7分别统计了近年来城镇参保居民、农村参合居民在各级医疗机构获得的住院补贴比例。从医疗结构的角度来看，这一比例就是各级医疗结构参与分享城乡居民政策内住院医疗费用的比例。不管是对于城镇而言，还是对于农村而言，近年来，均是一级及社区医疗机构与乡镇卫生院等基层医疗机构切分得的政策内医疗费用最高，市二级和县级医疗机构次之。毫无疑问，这有效地改善了百色城乡医疗资源的利用效率，极大地推动了基层医疗机构的快速发展，并进一步优化了百色医疗资源结构，促进了百色卫生事业健康发展。

表6 百色城镇居民在医疗机构获得的住院补贴占政策内医疗费用的比例

表7 百色农村居民在医疗机构获得的住院补贴占政策内医疗费用的比例

（二）城乡居民基本医疗保险制度分设的主要弊端

通过解剖“百色市城乡居民基本医疗保险制度”这只麻雀，可以管窥到当前广西城乡居民基本医疗保险制度分设的主要弊端。

1.居民重复性参保问题比较突出

由于城乡经济发展的变化，人员流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂。城镇居民和农村居民的身份难以界定，出现部分城镇居民参加了新型农村合作医疗、部分农村居民又参加了城镇居民医保的双重参保现象。例如，新型农村合作医疗要求农村户籍的居民都要参加保险，而城镇居民医疗保险对城区范围内的在校生不区分户籍统一参加城镇居民医疗保险，造成许多学生在农村以家庭为单位参加了新型农村合作医疗，在学校又参加了城镇居民医疗保险［4］。还有部分农民工长期在外打工，工厂也帮他参加了当地的居民养老保险，而原户口所在地又参加了新农合，导致政策性重复参保。此外，城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险分别由人社部门和卫计部门管理，两种基金每年均下达参保率考核指标，并纳入年度工作考核指标和医改考核指标，甚至将参保率作为县级政府承诺办理的惠民政策之一。各部门为了完成任务，城镇居民医保把参保对象渗透到农村，而新农合则把参保对象渗透到城市，由此造成了人为的重复参保。

2.制度出台有先后，保障水平有差异，医疗保障有失公平

由于参保参合制度的不统一，两项保险的缴费、待遇政策存在差异。如新农合个人缴费从2003年的年人均缴费10元逐渐提高到2015年的年人均缴费90元以上，并不分成年人和未成人；而城镇居民医疗成年人缴费年人均都在100元以上，未成年人在30元以上；城镇居民和新农合医疗在门诊大病、住院补偿、起付标准的支付政策水平各有不同，筹资的水平不一及统筹报销的比例不一致等造成城乡居民之间、城镇居民之间待遇都不同，造成医疗保障有失公平。

3.多部门管理，导致资源共享难，责任不易划分

当前，百色城镇居民医保由人力资源与社会保障部门管理，新农合则由卫生计生部门管理。在统筹层次上，百色新型农村合作医疗还是县区统筹，各县区使用的信息管理系统互不兼容，不仅造成了经办机构和信息系统的重复建设，还导致信息资源共享难，使得各地重复参保、重复申请国家财政补助、重复报销医疗待遇的问题时有发生。尤其是在城镇就读的农村学生、农民工、被征地的农民以及农场、林场等特殊人群重复参保的几率较大。由于部门之间的数据格式不能统一和通用，即使发现了重复参保，相关部门也大多会站在自己的立场上推诿责任。2014年《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》提出，要取消农业户口与非农业户口性质区分，实行统一登记为居民户口的户籍管理制度改革。在这样的趋势下，继续实施差异化的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度已经不合时宜。

4.统筹层次不够高，抵御风险的能力有限

目前，诸如广西百色等地级市的城镇居民医保制度实行的是市级统筹，而新型农村合作医疗执行的是县级统筹。二者的统筹层次不一致，且统筹水平较低。这样低水平的统筹层次造成各统筹地区各自为政，既不利于资源的有效整合，又不仅不利于分散风险、充分发挥医保基金的互助共济作用。

三、广西统筹整合城乡居民医疗保险的对策建议

“统筹”即“把握全局，统一规划”。所谓统筹整合城乡居民基本医疗保险，就是要立足于我国医疗保险制度的历史变迁，适应人口流动、医疗服务均等化的客观需求，通过合理的机制构建和路径设计，妥善处理好政府、人社部门、医保经办机构、医疗机构等之间的利益关系，在动态发展中统筹整合城乡居民基本医疗保险基金，渐进实现两个制度的合二为一［3］。统筹整合城乡居民基本医疗保险基金不仅是社会公平的内在要求，也是提高医疗保险效率的要求，更是城镇化发展进程的必然要求。广西应以实现社会保障制度的相对公平，使医疗设施的配置达到最优，尽可能缩减城乡居民的医疗费用，提高全社会的医疗保障水平为基本目的，加快推进城乡居民基本医疗保险统筹整合事业。

（一）构建统一的医疗保险信息平台

信息系统的整合是实现城乡居民医疗保险基金统筹整合的基础和支撑。当前财政社保资金数据取得均通过电话询问、报表上报等人工方式获取，部门间存在数据脱节，无法做到时时有效的资金监管和数据分析。为了进一步提高全区财政社保资金科学化规范化精细化管理水平，为领导决策、政策制定提供科学依据，确保社会保障资金使用效益，建议由自治区统一研究开发一套完善的信息系统，着手构建基础信息真实可靠、动态信息管理规范、信息反馈便捷高效的财政社保资金能审核和实时监管平台。

（二）整合医疗保险经办机构

城镇居民基本医疗和新农合具备天然的整合条件，因为它们性质上完全相同，运作方式都是居民自愿参保、财政补助，并且由财政对基金承担最后责任［4］。目前，广西城镇居民医保经办机构为各级人社部的相应职能部门，定性为参公管理单位，而新农合则由卫生计生部门管理，属于事业单位。城乡居民医疗保险是社会保险的重要组成部分，与职工养老、医疗、失业、工伤、生育保险和城乡居民养老保险等其他社会保险制度之间内在联系紧密，不可分割。将新农合管理职能划归人社部门，实现8项社会保险统一由人社部门管理，既有利于统筹发挥社会保险安全网和稳定器的功能，又有利于实现制度间的无缝衔接。建议将整合后的城乡居民医疗保险归并到人力资源和社会保障部门统一管理。整合后，由具有社会保险行政职能的人社部门统筹管理城乡居民医保工作。这既是贯彻落实《社会保险法》的必然要求，也符合“一件事由一个部门管理”的政府机构改革原则和方向。

（三）进一步完善居民医保基金的收支政策

一是统一个人缴费标准。即城乡居民均执行统一的缴费标准，以增强医保基金的筹集能力。目前农村居民缴费标准要低于城镇居民，因此，在制定统一的缴费标准时要适当考虑农村居民的承受能力，不宜将标准定得过高，可以考虑分阶段、逐步提高，然后再实现统一。二是参保年度一致。统一按自然年度计算，即每年的1月1日至12月31日。三是补偿政策一致。完善补偿办法，补偿政策要提高城乡居民参保的积极性，对所有参保人员要统一开设社会保障卡（IC卡），门诊和住院费用补偿均实现即时结算。四是加快推进支付方式改革。在进一步完善医保付费总额控制机制的前提下，可以考虑由医保经办机构直接与医疗机构建立基于服务购买的付费机制，提高基本医疗保险统筹的支付能力，提高医保基金的使用效益［5］。

（四）尽快建立城乡居民医保市级统筹制度

统筹层次太低，导致超过管辖范围外的参保数据无法共享，也是造成居民重复参保的原因之一［6］。建议广西加快推进城乡居民医保市级统筹制度建设工作，以便在更高层次、更大范围内实现基金余缺互济。市级政府要针对医保基金的收支现状，在努力调动县级政府加强基金收支管理积极性的前提下，出台可行的收支缺口弥补办法、调剂金上解下拨办法和基金结余管理制度，从而在市县之间建立合理的责任与风险分担机制，为将来实现省级统筹奠定必要的基础。

（五）建立统一的城乡医保政策专家评审制度

随着物价成本的增长，医疗费用也随之增长，为此，有效控制医疗费用不合理的增长尤为重要。建议建立城镇医保政策专家评审制度，加强报销费用审核。可以考虑组建具有权威性、指导性的医药卫生专家库，每年对全市范围定点医疗机构进行不定期抽查。通过第三方开展医疗费用审查、处方点评，引导定点医疗机构合理诊疗、合理用药，控制不合理的医疗费用增长，保障医保基金安全运行。

［1］冯虹，张玉玺.山西省城乡居民医保整合管理路径研究［J］.经济问题，2016（7）：103-109.

［2］王国惠，尚连山.城乡居民医疗保险差异性分析——从公平理论角度探讨［J］.经济问题，2013（8）：87-91.

［3］田珍都.当前城乡居民医保整合工作存在问题及对策［J］.行政管理改革，2015（2）:36-39.

［4］何文炯.加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合［J］.中国医疗保险，2016（10）：33-36.

［5］李亚青，黄子丽，冯嘉宏.我国基本医疗保险财政补贴制度:现状、问题与对策［J］.中国卫生政策研究，2015（6）:1-7.

［6］易继荣.医疗保险重复参保的成因及治理对策［J］.审计月刊，2013（3）：48.

Study on the Integration of Basic Medical Insurance for Urban and Rural Residents in Guangxi——Based on the investigation of Baise

ZHU Lianghua1，2,LU Hua3,YUAN Xin3

（1.Zhongnan University of Economics and Law,Wuhan,Hubei,430073 China 2.Wuzhou University,Wuzhou,Guangxi,543002 China 3. Baise Finance Bureau,Baise,Guangxi,533099 China）

Taking Baise as the research object,the author carries on a comparison of the basic medical insurance system for urban and rural residents in Guangxi at present.With the major focus on the analysis of the main problems of the basic medical insurance for ur⁃ban and rural residents,this research shows that the basic medical insurance can effectively reduce the residents’medical burden,but it also caused a series of problems such as repetitious insurance,unfairness,low co-ordination.In order to promote the integration of basic medical insurance for urban and rural residents of Guangxi,this paper puts forward following suggestions:building a unified information platform,integrating agencies,establishing a system of overall planning at the municipal level and unifying the evaluation system of urban and rural medical insurance policies.

basic medical insurance for urban and rural residents;integration of medical insurance;Guangxi

F842.684

A

2096-2126（2016）05-0078-07

（责任编辑：雷凯）

2016-08-25

朱良华（1980—），男，湖北仙桃人，中南财经政法大学博士生，梧州学院副教授，研究方向：人力资源与收入分配；卢华（1976—），男，广西百色人，百色市财政局社会保障科科长，研究方向：公共财政学；袁欣（1978—），女，广西环江人，百色市财政局政研室副主任，研究方向：公共管理。