浅述温性箍围生肌疗法在糖尿病足阴证创面治疗中的应用*

刘潇鸽，徐 强，张朝晖**

(1.天津中医药大学 研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

近年来随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，饮食结构的调整，平均寿命的延长，疾病谱相应的也发生了变化，糖尿病患病率逐年升高，根据IDF(国际糖尿病联盟)流调结果显示：截至2017年世界糖尿病患病人口约为4.25亿，并预计到2045年这一数字将上升至6.93亿[1]。庞大的糖尿病人群基数也促使糖尿病并发症人群的快速增长，其中以糖尿病足患者尤为显著。

糖尿病足是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[2]。由于糖尿病足与下肢血管病变关系密切，大多数糖尿病足患者合并有下肢动脉硬化闭塞症，造成局部血液循环障碍，如不加以及时控制，一旦因外部因素造成足部破溃，就会造成局部溃疡难以愈合。一般来说，因缺血所造成的糖尿病足所形成的创面多以阴证创面为主，表现为肉芽颜色苍白或暗淡，分泌物量少或清稀臭秽，甚则大量变性坏死组织堆积或骨质暴露，趾端或受压处皮肤出现干黑坏疽。与糖尿病足阳证创面相比，阴证创面因其发病过程隐蔽且漫长，此种创面一旦形成，多损筋伤骨，难以愈合，且由于持续缺血多造成剧烈疼痛，患者不得不选择截肢，随之而来死亡率也逐年升高。如何有效治疗糖尿病足阴证创面，在控制其发展的同时加速创面愈合，是目前糖尿病足治疗的难点。中医外治法不同治法各有侧重，在局部辨证将箍围法与生肌法结合使用，就对这一治疗难点提供新的治疗思路。

1 箍围法

王肯堂在《证治准绳》中将箍围药分为“敷贴凉药、敷贴热药和敷贴温药”[3]。在糖尿病足感染严重时应用以金黄散为代表的清热解毒凉药，直折其热气，以控制感染程度和范围，消肿抗炎。《疡医大全·论敷药法》中即有云：“于四畔赤肿处，捣生寒药贴熁之，折伏其热势，驱逐其邪恶，扑火之义也。”[4]而在感染控制后局部虽热退肿消，但局部清热解毒箍围药物的使用导致冰伏凉遏，未尽邪气困阻于溃疡局部，此时正气尚虚无力祛余邪外出，故而正气与余邪结聚于创面，两方相持不下固结局部长久不能愈合。《刘涓子鬼遗方》中云：“凡痈疽外冷内疼者……须用热物熨令透……”[5]即在肿平(感染消除)后应使用阳性箍围药，在继续箍围余邪的同时加入化瘀温阳、软坚散结药物，解局部寒凝、和畅气血、振奋正气以祛邪生新，改善创面的微环境，同时也缓解肢端寒冷缺血的症状。因患者下肢多以血供不足、肢端失去温养表现出凉与疼痛，临床治疗上可以选择藏红花酊剂，藏红花散瘀顺气，而酒本身性味辛温，能够通血脉，行药势，加之酒精有利于药物有效成分的溶解，酊剂能够提高药物利用率且能够达到较糊剂更优效果。“凡疮溃脓后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补”，温性箍围药在重用黄芪的托补药物的同时根据不同情况进行不同加减变化。疮周颜色紫暗，刺痛夜重，可加入鸡血藤等活血药物；若疮周色淡，整体平塌，按之柔软或韧，则可加入白芥子、半夏等药物化痰软坚散结；若创面干燥分泌物少则使用滋阴养血，温皮暖肉的药物；若创面肉芽组织水肿、颜色苍白，分泌物清稀，则可加入紫草、珍珠粉等收湿敛疮药物。但仅使用阳性箍围药不仅不能改变溃疡疮面干燥或脓水清稀的情况，甚至箍围药糊剂的剂型蒸发快，难以保证疮面的环境，无法提供肉芽生长、生肌爬皮所需要的湿性愈合环境，这就需要生肌药物的辅助。

2 生肌法

生肌法主要用于疮疡溃破久不收口，辅助疮疡的愈合。早在先秦时期《五十二病方》中有云“胻久伤者痈，痈溃，汁如靡。治之，煮水二斗，郁一参，苍术医参……肉产，即毋入汤中矣，即自合而瘳矣”方中使用“参”及“苍术”等药物，来治疗经久不愈之溃疡，其后各医家又将其进一步扩展，阐述并组建数十方药，涵盖膏、散、汤、丹等多种剂型，内服外用兼具。

《外科心法》中有言：“凡疮口不合脓水清稀，气血俱虚也”。糖尿病足溃疡后期创面常呈现创面干燥或脓水清稀之情形，脓之由来为气血，后期创面所渗出脓液(渗出液)为局部气血旺盛的正常代谢产物。朱朝军等[6]发现生肌象皮膏所煨之脓含有丰富细胞因子，能够加速血管内皮生长，有效激活巨噬细胞，调节M1型、M2型巨噬细胞转化来促进创面肉芽组织和上皮的生长。此时治疗应用具有补气活血生肌的箍围药物，方内多用黄芪、人参、当归、血竭等药。煨脓外出湿润创面加速愈合，同时“象皮、珍珠粉”等药物生肌敛疮加速愈合。

陈实功在《外科正宗》有言“化瘀腐，方可得愈”[7]，在疮疡愈合过程中虚和瘀是阻碍生长的主要因素。“虚”则气血不行无以温养分肉，气血不行留而为瘀；“瘀”则脉道受阻精微物质无法布达四肢，局部更显虚像。故而生肌药物组成主要以活血散瘀、温阳补虚为原则。现代研究也可以证明创面在使用生肌药物之后创面毛细血管增多，毛细血管内微血栓减少，能够酸化伤口使创面呈弱酸或弱碱性，加速创面的愈合[8～9]。另外内治方面陈实功在《外科正宗》提出“全赖脾土”，通过内服中药顾护脾胃、充周身气血，气血足则肌肉生，以达到托疮生肌的效果。而王维德在《外科证治全生集》中则提出“阳和通腠，温补气血”的治疗原则，以阳和汤为代表方剂治疗阴疽。疮疡破溃后，形体看似充实，实则创面的修复等消耗大量气血，本虚标实也，此时在局部使用补益温阳药物效果就如同对根系受损树木强力培植其枝叶，无法真正使树木生长，故而疮疡破溃后也应从内治法着手，补其脏腑元气，内外联合更加有效使创面生长。

3 箍围生肌法联合应用

明代医家王肯堂在《证治准绳·敷贴》中提出过箍围生肌联合应用，指出：“脓后围贴，则收散漫遗毒，尽随脓出……败肉去后，围贴则气血易活，新肉易长，疮口用长肉膏。”[3]后在陈实功所著《外科正宗·痈疽治法总论第二》中也有“用膏贴顶上，敷药四边围”[7]的描述。可见箍围与生肌早有联用先例。

生肌箍围法应用于溃疡愈合后期的阴证疮疡，此时感染已经基本受控制，除控制感染之外还应该清理创面的脓腐组织和死骨、缝线等。这些“坏肉”留置于创面不仅会侵占正常肉芽、上皮等组织的生长另外还会“蚀好肉”，坏死感染组织不去除，在局部不仅成为细菌温床，因糖尿病患者免疫力较常人低下而不断在周围肌腱、筋膜中继发感染，使感染蔓延，导致“烂筋腐肉”结局，另外细菌在局部分泌内毒素，刺激炎症反应，进一步加重局部渗出症状加重创面情况。而单纯的生肌药物更会加重这种状况。在创面经过蚕食清创等处理后局部仍有较多坏死组织堆积，选用生肌药中的祛腐生肌药能够有效解决问题。

创面坏死组织清除后留下平塌，创面干燥或脓水清稀，肉芽颗粒粗大、颜色暗淡或有骨质暴露的阴证创面，一片气血不足，寒湿淤积之象。此时即可使用箍围生肌法，生肌药物涂布于薄脱脂棉片上再直接覆盖于创面肉芽组织暴露处[10]，药物与溃破后的创面充分贴合。再取纱布浸湿温性箍围药浸泡所得的酊剂中，将纱布展开后贴敷于生肌面片与疮周，再以绷带包裹防止过快蒸发，换药完成后患者可以根据自身情况，在箍围酊纱布干燥后用酊剂再浸湿局部，在疮周持续塌渍。换药周期以2 d 1次为宜。但此时使用负压引流应注意应用小剂量负压，患肢本就血供不足，若未能有效建立侧支循环，恢复供血、形成护场，反而会新发或加重远端的坏疽。

糖尿病足溃疡感染控制后，创面四周出现寒痰凝滞表象，但此时余邪未尽，若单独使用生肌药补虚则会出现“恋邪”，即余邪与滋腻药物胶结，反而助邪，同时黏腻药物阻碍邪毒出表道路，创面渗液增多腐蚀上皮，延缓愈合甚至邪气反向内陷加重病情[11]。同时应用箍围药能够防止恋邪的出现，在疮周使用箍围药能够调动人体防御机制形成护场限制感染，畅通气血，气血运行通畅则药物与创面正向交互，正气祛邪外出。而单独使用箍围法又无法有效补足局部气血，煨脓外出，创面干燥固然能够控制感染，但“有土无水万物不生”，创面干燥没有津液滋润，肉芽上如若沙漠枯草无以滋润，生长缓慢，自然出现延迟闭合，且这种湿性愈合的环境能够保持创面处于相对封闭状态，减少与外界污染环境的物质交换，辅助感染的控制。而与生肌膏合用能够解决创面干燥的问题，弥补单纯箍围之不足。另外箍围生肌法也能够使清创换药后的创面与外界相对封闭，减少再感染或混合感染的可能。

4 治疗方法

判断为阴证的糖尿病足创面，在创面内部坏死组织基本修剪或脱落的基础上将生肌象皮膏涂抹于脱脂棉片上或直接将生肌油纱条与肉芽贴合，使用活血止痛酊(主方为姜黄、白芷、藏红花、苍术、天南星等)浸湿纱布将纱布覆盖在疮周，外以绷带包扎，可在酊剂蒸发纱布干燥时使用酊剂再次浸湿局部，持续作用。

5 典型病例

齐×，女，56岁，主因“左足背破溃2个月余”于天津中医药大学第二附属医院中医外科就诊。患者左足背可见一圆形创面，深达皮下，足背第3、4、5趾长、趾短伸肌腱暴露，创面内可见少量肉芽组织，色红，分泌物较多、清稀、色灰黯。足趾肿胀，疮周皮缘可见坏死。局部感染不重，红肿不甚，属于糖尿病足阴性创面。予控制血糖、控制感染等治疗。局部擦拭分泌物、清除部分坏死组织后外敷生肌象皮膏，再以活血止痛酊剂湿敷箍围四周。治疗2周后局部肿胀消退缓慢，考虑局部引流不畅，使用一次性输液器及头皮针塑料管支撑引流，局部以小块生肌纱条覆盖，引流生肌共进，继续使用活血止痛酊剂湿敷创周。治疗1个月后创面缩小，肌腱被肉芽包裹，分泌物减少，组织肿胀减轻。继续治疗2个月后足背创面可见上皮爬行，经治疗3个半月后创面全部愈合。

6 讨 论

箍围药物分寒温两类，针对阴证疮疡选取适当的方药才能达到预期的效果。同时陈实功还指出：“诸疮原因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉。”寒主收引凝滞，气血运行缓慢甚则停留于肢端无法进行正常的运转与代谢，同时邪毒也冰伏凉遏于局部，两者胶着，加重缺血缺氧，新肉得寒而不生，创面愈合速度大大减慢。故而阴证疮疡，当以温性箍围药解其寒凝，驱除痰浊瘀血等病理产物。针对阴证疮疡，中医除内服温阳补气、行气祛瘀汤剂外，创面局部应使用生肌玉红膏、回阳玉龙膏、冲和膏等温性药物生肌长皮，而创周箍围亦应当以温性药物为主，而非如意金黄散等寒性箍围药。治疗糖尿病足阴证创面另一治疗要点是感染控制后加速溃疡创面愈合，畅通气血，激发正气，驱邪外出。因此在治疗过程中需综合运用多种疗法，在外治方面，使用箍围药中的阳性或半阴半阳箍围药，化瘀行气、温阳散寒、活血通络以促进肢端气血通畅，血生则肌肉不死，血动则经络流通，待正气来复祛余邪出于体表。同时创面应用生肌药物，暖肉煨脓使干燥创面湿润形成湿性愈合环境，使清稀分泌物转化为含有血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF-β1)等生长因子[12]的浓稠分泌物，加速肉芽组织生长和上皮组织的爬行，从而加快创面愈合，即箍围法与生肌法的联合应用。

本例患者创面位于足背，深达肌腱，同时因足部复杂解剖结构原因，容易在筋膜间隙中存在感染引流不畅情况，而肿胀缓解慢提示了这一点，故而在保证血供不受影响的情况下使用生肌纱条联合小剂量负压引流的办法，既能够给邪出路，同时也能做到肌腱的保湿，尽量保留肌腱的活性，使肉芽组织包裹肌腱。

糖尿病足创面情况复杂，在治疗上应更加仔细辨证联合使用不同药物，而箍围生肌法即是将两种不同药物结合，互相弥补短板，有效缩短糖尿病足治疗疗程的治疗方法。此法可减少糖尿病足阴证创面病程长带来的机体消耗，保留正气，从而有效延长糖尿病足患者寿命，并减轻患者痛苦，降低截肢率，为临床治疗提供新思路。