针刺疗法调节脏腑平衡治疗寒热错杂证探析

祁向争，姬壮壮，李 萌，周 月

(1.天津中医药大学第二附属医院,天津 300150；2.天津中医药大学，天津 300193)

寒热错杂证，是指在同一患者身上，既有寒证，又有热证，寒热证同时存在的一种证候[1]，临床以上热下寒多见。上热症状诸如皮肤油腻、脂溢性皮炎、痤疮、口鼻热气、口疮口臭、口干渴、牙痛出血、咽干咽痛、白睛血丝、耳鸣、心烦失眠；下寒症状常有脘腹畏寒、少腹拘急冷痛、痛经、尿频、小便清长、大便溏泻、白带清稀、宫寒不孕、腰膝或双足疼痛寒凉。舌像亦可表现寒热错杂，舌质淡而苔黄腻，上热明显者，舌质红或暗红，苔黄或黄腻。中医外治疗效独特，历史悠久，早在《素问·至真要大论》中便有“内者内治，外者外治”的描述。至清代中期，《急救广生集》《理瀹骈文》等外治专著的诞生，外治理论逐渐趋向成熟。中医外治特色疗法[2]，是在中医理论基础上，根据脏腑辨证及经络辨证，利用针法、灸法、罐法、放血、穴位注射等方法，调节脏腑平衡，用以治疗疾病的一种方法，其中以针刺应用最为广泛。

1 寒热错杂证病机形成

寒热错杂证病机形成主要因气机不调[3]。气机的升降出入是人体气化的基本形式，也是维持脏腑、经络、气血功能的基本过程。升降正常，出入有序，则五脏安和；升降失常，出入无序，则五脏乖戾；故气机升降失常是疾病发生的重要因素。《素问·举痛论篇》载“百病生于气也”，提出气的升降失常在疾病发生发展的重要作用。气属阳属热，温煦五脏六腑、四肢百骸。若气机郁滞不行，阳气不能正常循行宣发，敷布不均，则阳气郁的地方就偏热，阳气虚的地方相对偏寒。而临床上多见上热下寒证，亦与“火性炎上”“寒性润下”的六淫属性有关。机体出现寒热不调，关键在于中焦脾胃枢纽作用是否正常运行[4]。有学者认为，寒热错杂证在脾胃病中最多见[5]，其原因可能与脾胃的气机升降失调，中焦郁滞，进而上焦之火不降，下焦之水不升，水火不济，则呈上热下寒表现。

2 调脾胃建立脏腑平衡

寒热错杂证治疗关键在于调脾胃以达到调节脏腑平衡目的。中焦脾胃为气机升降之枢纽，脾胃升降功能对整体气机的升降至关重要。因此，脾胃中枢郁滞引起气机升降失常，更容易形成寒热错杂之证。如或因脾胃中焦阳气不足，虚寒内生，或脾虚气滞，湿浊阻滞，导致在上有胆火肺气不降，心肝火旺上扰，在下有脾肾阳气亏虚，水湿之邪泛溢。脾胃功能失调是寒热错杂病机的核心因素[6]。故而立足脾胃，重新建立脏腑平衡是治疗寒热错杂证的关键。如上焦热证以胆火不降，心肝火旺，出现心烦、口苦、失眠，肺胃蕴热出现皮肤油腻、痤疮、口疮口臭；中焦气机升降失常见脘腹胀满、嗳气频频、大便不畅；下焦寒凝气滞或痰瘀互结症见小腹冷痛、足寒肢冷等，治以清上热，调脾胃，暖肾阳。女性患者还要重视冲带脉的调节。

3 常用中医外治疗法

中医是源于自然规律的疗法，追求的是与自然和谐，当机体发生疾病，只要能新建立新的平衡，就能使机体的五脏功能趋于稳定，也就是“阴平阳秘，精神乃至”的境界[7]。中医外治法即是能够通过清热、理气、温补、祛痰、化瘀等措施，恢复脾胃生理功能。如针刺可以调理上、中、下三焦气机，健脾益气，升清降逆。背俞穴走罐有温通经络、除湿行气导滞、调节阴阳作用。对于气机郁滞日久有瘀者，兼予刺络放血以祛瘀，气郁较重者刺络以进行局部放气治疗。灸法借助艾草扶阳温经之功效以健脾升阳益胃，使胃气降而脾气升，从而有助于元阳之气充足。穴位注射是针刺与药物结合运用，能够调节脾胃，升降气机。

4 典型病例

4.1 寒热错杂证失眠

陈×，男，80岁。患者主因失眠10 a余就诊。患者近10 a余每晚入睡后常于凌晨3点醒来，醒后再难入睡，偶有服用助眠药，既往血压偶有增高，间断服用拜新同，仔细询问，伴有夜尿频多，每晚3次～4次，饮食、大便均无特殊不适，舌暗苔黄腻，脉双寸沉弱，双关滑。中医诊断：不寐，上焦痰热蕴结、下焦肾阳不足证。治以清上(清热化痰)、调中(调理脾胃)、温下(温肾助阳)。治疗方案，针刺：取穴百会、中脘、气海、尺泽、太渊、太溪、足三里、丰隆，其中太溪、足三里温针灸，神阙穴、气海艾灸。每周2次，每次治疗30 min。治疗5次后，患者夜尿每晚1次。治疗10次后，患者睡眠质量高，夜间凌晨3点未再醒来。后随访半年，患者睡眠良好。

按语：患者年老男性，失眠多年，主要表现为入睡后每于凌晨3点～4点醒来，醒后再难入睡。因凌晨3点～5点为手太阴肺经当令时间，肺“主一身之气”，“主治节”，肺失通调容易出现脾肺、肺肾疾病。结合舌苔黄腻，脉象双寸沉弱、双关滑，辨证为上焦肺热蕴结、中焦气机不畅；同时伴有夜尿频多，双尺脉沉弱，辨为下焦肾阳不足。选穴：百会开窍宁神，太渊、尺泽宣降肺气，中脘补益脾胃，气海、太溪温振肾阳，足三里升清降浊、调节气机，丰隆降逆和胃、化湿祛痰，神阙、气海、足三里、太溪用灸法，温补脾肾。全方共奏清上、调中、温肾之功，患者治疗10次，症状明显消失。

4.2 寒热错杂证湿疹

郭×，女，47岁，反复发作湿疹5 a就诊。患者5 a前无诱因出现湿疹，以颈部，腋下等皮肤褶皱处明显，夏季多见，用药治疗可缓解。本次发病，湿疹范围较前增大，分布在左侧腹股沟、左侧乳房下，左腋下，左颈部；右侧乳房下及右侧腹股沟有少许湿疹，颜色鲜红，瘙痒，患者因瘙痒，不能正常工作，难以入睡，情绪抑郁。患者常年觉双下肢无力，沉重。舌暗苔白厚腻，边齿痕明显，脉弦滑。中医诊断：湿疮，脾虚湿盛、肝郁化火证。治以健脾祛湿、清肝泻火。治疗方案：针刺：阿是穴、膻中、中脘、气海、足三里、地机、太冲、章门、期门，其中足三里温针灸、中脘艾灸，湿疹部位刺络放血拔罐。每周治疗3次，共治疗3周后，患者湿疹消失，身体整体状态明显改善。随访半年，湿疹未再复发。

按语：患者中年女性，长期下肢沉重无力，是因湿邪聚集下焦，脾被湿困，清阳不升，浊阴难降。患湿疹后，每年发作，致使患者情绪焦虑不安，气机郁结，气郁化火，循肝胆经加重。治疗调理气机升降，健脾温中祛湿，是为治本，采用针刺+艾灸，温针方法。清肝化火、祛风止痒，是为治标，采用刺络放血拔罐。取穴：膻中调理胸中气机，中脘温中散寒祛湿，气海温补肾阳，期门、章门疏肝理气、活血化瘀，足三里升清降浊、补益脾胃，地机调和气血、活血理血、健脾利湿，太冲清热降逆、调节肝气。中脘、足三里用灸法以温中化湿；湿疹部位，刺络拔罐放血，以清热解毒、驱邪外出。全方共奏清肝泻火、健脾祛湿之功，患者治疗3周，湿疹消失。

4.3 寒热错杂证胃炎

孙×，女，52岁，胃脘胀满，嗳气频频3个月就诊。患者3个月前感冒，咽痛，咽哑，服用中药清热解毒剂后出现胃脘胀满，嗳气频频，情绪焦虑，少腹隐痛，排便不畅，矢气不爽，咽痛口苦，舌淡，苔薄腻，脉弦细。患者自述：咽痛、胃胀、腹痛，稍进食寒凉即反复发作。中医诊断：胃痞，胆火上炎，肺气不宣，脾胃虚寒证。治以清胆火、宣肺气、畅中焦、温脾阳。治疗方案，针刺：百会、天突、膻中、中脘、天枢、腹结、足三里、三阴交、太冲，其中中脘、腹结温针，大椎、肺俞刺络放血拔罐，足三里穴位注射，督脉、膀胱经走罐。每周2次，治疗10余次后，患者胃胀、腹痛等症状明显改善，咽痛消失。随访半年，诸症未再发作。

按语：患者中老年女性，因服用寒凉药物，既往反复出现咽痛、胃胀、腹痛症状，表明患者存在中焦气郁，脾胃虚寒，气机升降失常之病机。因其服用寒凉药物在治疗局部疾病(咽肿咽痛)同时，损伤脾阳，导致脾胃虚寒、温煦不足，造成患者胃胀、少腹痛反复发作；又因中焦气郁，“脾气散精，上归于肺”功能不足，导致肺气不宣，反复出现咽痛咽肿；中焦气郁则肝胆疏泄不及，气郁化火，患者则有焦虑不安、口苦等症；脾胃升降失常，则肠腑通降不利，表现为排便不畅，矢气不爽。

患者中焦寒凉，以中脘、腹结温针灸暖脾阳；上焦胆火及肺气郁结，大椎、肺俞刺络放血，泻邪气；中焦气郁较重，足三里穴位注射以理气畅中。百会平肝熄风，升阳益气；天突降逆化痰，通利肺胃；膻中调理胸中之气；中脘补益脾胃，温中散寒；天枢疏通腑气，升降气机；腹结为腹气结聚之所，调理肠胃气血；足三里补益脾胃，升举阳气，升清降浊；三阴交气血双调，与足三里合用，振奋中焦阳气，调理气机；太冲平肝熄风，清降肝气；督脉膀胱经走罐，温煦经脉，通达全身气机。治疗10余次，症状基本消失。

4.4 寒热错杂证痹症

韩×，男，48岁，双下肢疼痛寒凉10 a余就诊。患者近10 a余双下肢疼痛寒凉，睡眠不能脱袜，足跟疼痛，脘腹胀满，排便不畅，口苦口干，失眠，长期吸烟史，舌暗苔黄腻，脉沉滑。中医诊断：痹证，痰热郁肺，脾肾阳虚，寒凝经脉证。治以清肺化痰、温补脾肾、温经散寒。治疗方案，针刺：百会、天突、尺泽、太渊、中脘、申脉、照海、涌泉，其中涌泉、申脉、照海温针灸。每周2次，患者治疗10次，双下肢寒凉疼痛明显好转。随访3个月，诸症好转。

按语：患者长期吸烟史，口苦口干，舌暗苔黄腻，是因痰热蕴肺，肺被痰热之邪所扰，宣发失职，热在上焦，熏灼心神，故而失眠。气机受到热邪所扰，下降不及，中焦郁阻，出现腹胀，排便不畅。上焦心火过旺，则下焦肾水匮乏，水火失济，肾阳亏耗。涌泉为肾经起始穴，《黄帝内经》：“肾出于涌泉，涌泉者足心也”，肾经气血从此喷涌而出。患者双足寒凉，尤以脚心为重，睡眠不能脱袜，肾藏真元亏虚严重。患者寒热夹杂，由于中焦脾胃气机升降失调，水火失济，气血运行受阻。取穴：百会清头散风，开窍宁神，升阳益气；太渊、尺泽宣降肺气；天突降逆化痰，通利肺胃；中脘补益脾胃，升清降浊；申脉舒筋活络；照海治疗肾阴不足，与阳跷脉穴申脉相配合，体现寒热平调思路。涌泉，肾经起始穴，引火下行。涌泉、照海用灸法。患者治疗10次，双下肢寒凉疼痛好转，能脱袜睡眠。

5 小 结

寒热错杂证为临床常见证候，病机形成主要由于气机不调，恢复气机升降为调节寒热错杂证的常用治法。调气机的三大要素为清上焦热郁之邪，调脾胃升降功能，温下焦振奋肾阳。清上焦郁热常针刺百会、天突、大椎及肺俞刺络放血。调中焦脾胃气机常针刺膻中、中脘、天枢，若脾胃虚寒，则针刺+艾灸；若气机郁结明显，则针罐或电针。温下焦肾阳常针刺气海、足三里、三阴交、太冲，温针灸或者火针。外治法同内治之理，由于治疗途径的不同，对难以服药者，病邪在表者，恐肝肾损害者，未病先防者，均有显著优势。