递归模型视角下湖南省乡镇卫生院糖尿病住院费用及影响因素研究

陈诗音 梁静怡 刘嘉 朱美寅 王爱玉

摘要：目的 研究糖尿病住院费用结构及其影响因素，为优化其医疗费用提供参考。方法 收集湖南省乡镇卫生院和三级医院2018年糖尿病患者住院费用数据，采用递归模型和秩和检验统计方法研究糖尿病住院费用及影响因素。结果 糖尿病患者次均住院费用中乡镇卫生院患者药费占比最高，而三级医院患者检查费占比最高。直接影响因素为城镇居民医保、年龄、住院天数、医院级别，而城镇职工医保和新农合医保类型为间接影响。结论 结合糖尿病住院费用综合影响因素，建议通过优化医疗服务价格机制和住院费用结构，完善医疗保险政策，加强糖尿病乡镇卫生院住院管理和三级预防等措施切实有效地减轻患者负担。

关键词：乡镇卫生院;递归模型;糖尿病;影响因素;医院管理

糖尿病是全世界共同关注的、严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[1]，具高度致残、高度致死的特点，治疗费用正逐步成为各个家庭和国家的负担。知晓率低、患病率高、治疗率低是当今中国糖尿病的现状，几乎以每十分钟增加10例的速度蔓延，20～30岁的年轻人群患病率显著升高，呈日益年轻化趋势。由2007年的9200万到2013年的1亿1400万，据上个世纪全国流行病检查显示，中国糖尿病的生病率0.69%，而现如今中国糖尿病“后备军”数目更是有近3亿，中国糖尿病治疗费每年远远超过2000亿元[2]。

在2020年形成基层首诊、双向首诊的分级诊疗制度背景下，如何让基层医疗卫生机构的发展更惠及普通百姓是时代发展方向。本研究旨通过递归模型研究糖尿病患者住院费用结构及其影响因素分析，为调整住院费用结构、减轻患者医疗经济负担提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究所有数据来自于湖南省乡镇卫生院和三级医院2018年住院信息数据库，根据湖南省地域或经济水平差异采用分层随机抽样方法选取糖尿病住院患者作为研究对象，主要收集以下指标信息：⑴人口学信息：年龄、性别、职业、居住地区等;⑵临床特征：住院天数、并发症等;⑶付费方式;⑷住院费用及其构成：总费用、治疗费、药品费、检查费、手术费、护理费、床位费等。

1.2研究方法

研究使用Excel 2016和SPSS 21.0软件对数据收集整理和统计分析。对糖尿病患者2018年住院费用结构进行描述性分析;采用Mann-Whitney U 检验和Kruskal Wallis Test检验分析各指标对住院费用的影响程度;采用递归模型对糖尿病患者住院费用影响因素分析直接效应、间接效应及总效应。

2结果

2.1住院费用构成情况及影响因素分析

本研究共收集糖尿病住院患者2858例，包括乡镇卫生院患者2066例，三级医院患者792例。乡镇卫生院糖尿病患者次均住院费用（中位数）为2466.34元，在各项费用中，药费占比最高，为60.32%，检查费、治疗费、手术费和其他费用占比分别为15.50%、8.39%、1.23%、14.56%;三级医院糖尿病患者次均住院费用（中位数）为6423.08元，住院费用中检查费、药费、其他费用、手术费和治疗费占比分别为43.25%、30.89%、13.44%、10.07%、2.35%。

通过统计学分析结果显示，性别、年龄、住院天数、医院级别、并发症和付费方式的住院费用有统计学差异（P<0.05）。女性患者次均住院费用高于男性患者;年龄越大费用越多;三级医院费用高于乡镇卫生院;有并发症患者费用高于无并发症患者;住院天数越长，住院费用越高;不同医疗保险类型的糖尿病患者付费存在差异，城镇居民医疗保险的次均住院费用最高（表1）。

2.2住院费用的递归模型分析

（1）设置变量

设置内生变量住院天数和住院费用，做对数转换成Y1（lg住院天数）和Y2（lg住院费用）[3]，其他影响因素如年龄、性别、有无并发症、是否手术、医院级别、付费方式为外生变量（Xn）。

（2）模型拟合

以Y1作为因变量，外生变量作为自变量进行多元线性回归分析。排除年龄、性别、有无并发症、是否手术、医院级别这些无统计学意义的变量重新拟合，得到模型的F=26.852，P值<0.001，模型拟合效果好。由模型1得知，影响效应从大至小排序分别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险（表2）。

以Y2作为因变量，其他变量为自变量进行多元线性回归分析。排除无统计学意义的变量，得到模型的F=483.461，P值<0.001，说明模型拟合效果好。由模型2得知，影响效应从大至小排序分别是医院级别、住院天数、是否手术、城镇居民基本医疗保险、年龄（表3）。

综上可知，城镇居民基本医疗保险对糖尿病住院费用有直接效应和间接效应;新型农村合作医疗保险和城镇职工基本医疗保险为间接效应;医院级别、住院天数、是否手术、年龄为直接效应。

（3）计算效应

计算各变量影响住院费用的直接效应、间接效应和总效应[4]，按照总效应大小排序是：手术、住院天数、医院级别、城镇居民医保、新农合、城鎮职工医保、年龄（表4）。

3 讨论

糖尿病在中国目前的现状几乎以每10分钟增加10例的速度蔓延，由2007年的9200万到2013年的1亿1400万，据上个世纪全国流行病检查显示，中国糖尿病的生病率0.69%，而现如今中国糖尿病“后备军”数目更是有近3亿，中国糖尿病治疗费每年远远超过2000亿元[5]。

3.1糖尿病住院费用结构

糖尿病的住院费用构成主要由药费，治疗费，检查费，手术费，其他费用等构成。本研究表明在各项费用中费药或住院费占比最高，分乡镇卫生院和三级医院，单次住院费用逐年增加。由于糖尿病需要长期的治疗且有恶化的可能，将可能导致住院费用增加。尽管糖尿病平均住院总费用仍在逐渐增加，但药费支出占比却在逐年下降。一是随着科技的发展，糖尿病的治疗有了新的方法;二是国家宣传预防及如何正确面对糖尿病，减少了糖尿病的预备人群，而糖尿病患者也开始追求更理想的治疗，用药减少，从而增加了非药品的支出。

3.2糖尿病住院费用与年龄的关系

糖尿病发病与年龄存在一定关联。年轻人中作息不规律会导致内分泌失常而引起糖尿病，中老年人群中糖尿病则可能会引发其他并发症。根据本研究表明，在次均住院费用方面研究发现年龄在40～70岁的患者住院例数较多，随着年龄的增加，胰岛细胞的功能也会衰减。

3.3糖尿病住院费用与并发症的关系

糖尿病患者病情严重后会出现更多的疾病，由于并发症的存在，意味着患者需要的检查、治疗和药品费用增加，导致住院费用增加。并发症的出现将导致病人住院时间加长，需要每日进行控制血糖的自我检测，均增加了住院费用。

3.4糖尿病住院费用医疗保险的直间接关系分析

不同医疗保险类型的患者付费会有所不同，城镇居民医疗保险的次均住院费用最高，此外城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险对糖尿病住院费用均有着间接效应，城镇居民基本医疗保险更有影响效应。城镇居民医疗保障体制构建有效缓解了高额医疗费用支出给家庭带来的经济压力。政府的一部分报销减轻负担的同时，在某种程度上也提醒医院避免不必要的开支，而无保险人群要承担全部的医疗开支，在治疗时将治疗效果和经济问题综合考虑，面对高昂的住院费用时可能会退缩。

3.5糖尿病住院费用与医院管理的关系

糖尿病乡镇卫生院住院费用远远低于三级医院，其得益于乡镇卫生院执行一套糖尿病患者规范性管理，通过提高护理人员能力、增加医师的重视度、宣传糖尿病知识帮助病人控制血糖，大大减少了病人住院次数和住院费用。有效的医院管理模式在糖尿病初发期能有效控制病情的发展。

4 建议

4.1 完善医疗服务价格机制，优化住院费用结构

医疗费用中药费、检查费的比重很大，而医疗技术人员的劳动价值体现较少，医疗服务价格结构呈现不合理增长。因此，合理调整药品、检查、劳务等在总费用中所占的比例，充分发挥和体现医务工作者的劳动价值，提高其积极性，进而实现住院费用结构的优化升级。

4.2 完善医疗保险政策，促进健康公平

药费在糖尿病患者次均住院费用中占比较高，高昂的医药费用加重了患者的经济负担，进一步促进了医疗费用的过快上涨。政府应做好顶层设计，切实完善医疗保险政策，在保证医疗质量水平的前提下最大程度地降低药品费用，将常见多见却价格高昂的药品纳入国家基本药品目录，保障患者基本医疗需求得到满足;患者年龄集中在40～70岁，因此可根据年龄结构适当调整医保补偿比例，重点向中老年群体倾斜，促进医疗服务的公平性。

4.3 加强三级预防，减少患者医疗费用

长病程糖尿病患者的医疗费用结构中用来支付并发症医疗费用的占比最高，是医疗花费的重点。因其不能彻底治愈，防范和减少并发症的发生和恶化是最优路径[6]。建议应不断加强和促进糖尿病的三级预防工作，遵循健康教育和健康促进的指导方针，做好早期检测和筛查工作，提高糖尿病患者进行自我健康管理的意识和能力并早期进行规范化的治疗，以减轻糖尿病患者的就医负担。

4.4 提高乡镇卫生院人文服务水平，提高患者的满意度和获得感

糖尿病患者群体大多为中老年人群，较其他患者而言除身体情况外更需要心灵上的关怀服务。医院在提升硬实力的同时应塑造好“暖医文化”，为患者提供人性化服务，多与患者进行沟通交流，聆听患者的就医感受，提高患者的就医体验和满意度。

4.5 落实乡镇卫生院糖尿病防治主体地位，提高糖尿病防控能力

根据我国三级医疗预防保健网的要求，在农村慢性病的防御治疗方面乡镇卫生院需承担相对应的功能职责。应加强乡镇卫生院硬件设施的建设，改善医院住院质量和条件，加快更新医疗设备，引进先进医疗技术，加强对医护工作者的技能培训等等，将更多优质医疗资源向基层下沉，提高乡镇卫生院对糖尿病的早期干预和防控能力，帮助糖尿病患者积极主动防治糖尿病，减轻就医负担，提高健康水平。

5 结语

在全民医保和分级诊疗制度的时代背景下，基层医疗卫生机构的发展是助力健康中国战略实施的关键。我国糖尿病发病率逐年上升，且呈日益年轻化趋势，在基层医疗卫生机构中预防和控制糖尿病的发展更有利于缓解这一公共卫生难题。本文借鉴递归模型相关理论，分析了湖南省乡镇卫生院和三级医院糖尿病患者住院费用结构现状，对其反映的问题进行了分析和总结，并探讨了糖尿病住院费用的影响因素及其直接和间接效应，最后提出了减轻患者医疗经济负担和完善医院管理的具体措施，为优化医保相关政策提供了有益的实证经验。本文研究虽取得了一定的研究成果，但在医保政策方面的研究还需要进一步细化，也是后期进一步研究方向，以期能够为基层医院管理和建设工作提供参考和帮助。

参考文献

[1]李洋，毛静馥，黄卫东，梁超，马原，崔立君，王超，王亮，赵璐.全民医保视角下糖尿病患者住院费用结构及影响因素分析[J]中国卫生经济，2019，38（10）：69-71.

[2]李冉，韦柳意，毛宗福.湖南省农村地区糖尿病患者住院费用及影响因素分析[J].公共卫生与预防医学，2021，32（03）：20-23.

[3]付振東.城镇居民医疗保险参保患者住院费用支付结构及影响因素分析[J].现代预防医学，2021，48（07）：1235-1237+1297.

[4]韦苏晴，孔凡磊，王若薇，单莹，王清楠，秦艺文，李士雪.2015—2020年肺癌患者住院费用及影响因素分析——以山东省某三级医院为例[J].中农村卫生事业管理，2021，41（09）：658-662.

[5]李晓阳，吴东红，刘岳鸿，王雅林.2型糖尿病患者住院费用的变化及其构因[J].中国医院管理，2009，（3）：15-17

[6]孟天舒.2型糖尿病的危险因素及三级预防[J].临床医药文献电子杂志，2018，第5卷（94）：30-31

作者简介：陈诗音，（1999.9-），湖南益阳人，公共事业管理专业本科生。

课题：2021 年度湖南省大学生创新创业训练计划项目2446“湖南省基层医疗卫生机构常见病住院费用及医保补偿实证研究”。