早产低体重十二指肠梗阻患者术后早期肠内营养的可行性研究

张 宁 刘丰丽 马同胜 曾战东 黄广锋 袁海彬

十二指肠梗阻（duodenal obstruction，DO）是新生儿常见的先天性异常之一，约占新生儿肠梗阻的50%［1］。早产低出生体重儿由于其营养较差，合并十二指肠梗阻需要手术治疗，机体处于高分解、高消耗、低合成的状态，故对于十二指肠以下无明显肠管异常的早产低出生体重患者，术后能否早期行肠内营养支持显得尤为重要［2］。张德碧等［3］发现早期胃肠外营养可以缓解早产低出生体重儿电解质紊乱，促进多种生长调节因子分泌，改善患者免疫功能，有利于其生长发育。目前国内对早产低出生体重合并十二指肠梗阻患者肠内营养的报道不多，本研究对73例早产低体重十二指肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

材料与方法

一、临床资料

收集2012年1月至2019年6月由徐州市儿童医院新生儿外科收治早产低出生体重十二指肠梗阻患者作为研究对象。其纳入标准： ①十二指肠梗阻患者，包括十二指肠隔膜及闭锁、先天性肠旋转不良、环状胰腺； ②早产儿，胎龄＜37 周； ③低出生体重儿，体重＜2.5 kg。需同时满足以上3个条件才可以入选。排除标准： ①足月儿； ②患者生后需要呼吸机辅助支持； ③十二指肠多处闭锁； ④十二指肠梗阻合并其他消化道畸形； ⑤采用两种手术方式的十二指肠梗阻患者； ⑥合并其他严重脏器畸形； ⑦家长拒绝该种术式。满足以上任何一项就需要排除。

回顾性分析收治的73例早产低出生体重合并十二指肠梗阻患者的临床资料，2012年1月至2016年1月收治的36例患者均未留置空肠营养管，为对照组，其中男性22例，女性14例；2016年2月至2019年6月收治的37例患者均留置空肠营养管，为观察组，其中男性20例，女性17例。本研究经徐州市儿童医院医学伦理委员会审核批准。患者家长均签署知情同意书。两组患者产前检出数、性别、胎龄、出生体质量、手术方式、手术年龄、手术时间等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups

二、方法

患者临床表现为呕吐、大便未解等症状，腹部立位片显示双泡征，见图1。入院后给予禁食、胃肠减压、保暖、静脉营养支持、维持水电解质酸碱平衡、心电监护、经皮血氧饱和度监测等处理，必要时给予吸氧、抗感染等对症处理，排除手术禁忌后于入院后24 ～48 h 行手术治疗；术中根据十二指肠梗阻类型选择手术方式，先天性肠旋转不良行肠旋转不良矫治术，合并中肠扭转则行中肠扭转复位术，十二指肠闭锁、环状胰腺行十二指肠菱形吻合术，十二指肠隔膜行隔膜切除纵切横缝术；观察组术中将6 号空肠营养管（品牌：库利艾特；型号：6Fr；产地：大连；厂家：大连库利艾特医疗制品有限公司）经鼻引导至距屈氏韧带10 ～15 cm 的空肠远端，妥善固定，避免滑脱，见图2。空肠营养管头端稍微有点硬，里面有像磁珠一样的东西，可以防止导丝滑脱，腹部X 线下可以显影，术后可以看到营养管头端所在的位置，见图3。

图1 术前腹部立位X 线平片 图2 术中留置空肠营养管图3 术后复查的腹部立位X 线平片Fig.1 Preoperative abdominal standing film Fig 2 Intraoperative indwelling of jejunal nutrition tube Fig 3 Postoperative re-examination of abdominal vertical plain film

术后给予全肠外营养支持，采用全合一的静脉营养配置，能量为90 ～100 kcal·kg－1·d－1；观察组术后48 h 后（不论有没有呼吸机支持）开始经空肠管进行微量肠内喂养，先从5%的糖水开始，每次1 ～2 mL／kg，2 h 一次，术后第4 天根据患者耐受情况［是否耐受：胃肠减压量（ ＜10 mL／kg）、颜色（白色）、是否腹胀（无）、是否发热（无）、是否有大便（有）］调整是否改为鼻饲深度水解奶粉（蔼尔舒、30 mL 配一平勺，渗透压为171.8 mOsm／L），量为1 ～2 mL／kg，逐渐加量，每日增加量为1 ～2 mL／kg，喂养方法为间歇泵入，2 h 一次，泵1 h 停1 h，后期每日增加量为3 ～4 mL／kg；对照组术后5 ～7 d 内均为全肠外营养支持，5 ～7 d 以上原则上可以经口喂养，喂养的方案与观察组一样；两组患者矫正胎龄＜34周因吸吮差无法经口喂养，需继续鼻饲喂养（对照组为胃管鼻饲）和术后PN 联合治疗，鼻饲及经口喂养总量至140 ～150 mL·kg－1·d－1停用肠外营养。

三、资料收集

观察两组患者在术后开始进食时间、喂养不耐受并再次禁食、术后呼吸机使用时间、术后使用呼吸机时间、住院时间、PPN 时间、术后体质量下降持续时间、出院时体质量增加量、术后并发症（肠穿孔、吻合口瘘、反流误吸、粘连性肠梗阻）、胃肠外相关胆汁淤积、前白蛋白等临床指标。

四、统计学处理

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据整理与分析。正态分布计量资料用均值加减标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床观察指标比较

观察组开始进食时间、住院时间及PPN 时间比对照组短，出院时体质量增加量比对照组多，术后1周复查前白蛋白比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后呼吸机使用时间、喂养不耐受并再次禁食及术后并发症（术后放弃治疗、吻合口瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、再次手术）、术后胆汁淤积性黄疸（直接胆红素＞2 mg／dL）等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床观察指标比较［d，（±s）］Table 2 Comparison of clinical observation indices between two groups［d，（±s）］

表2 两组患者临床观察指标比较［d，（±s）］Table 2 Comparison of clinical observation indices between two groups［d，（±s）］

分组例数术后两组患者开始进食的时间［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］喂养不耐受并再次禁食n（%）住院时间［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］术后呼吸机使用时间［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］出院时体质量增加量［kg，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］PPN 时间［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］观察组373.86 ±1.05（13.5）16.4 ±3.41.78 ±1.60.51 ±0.2412.9 ±2.3对照组366.0 ±1.37（16.6）19.0 ±4.12.11 ±1.90.31 ±0.2216.3 ±2.9 χ2／t 值－－7.8300.467－2.956－0.8023.787－5.636 P 值－＜0.0010.4940.0040.425＜0.001＜0.001

讨论

十二指肠梗阻是新生儿常见的先天性畸形之一，分为完全性和不完全性梗阻，主要表现为生后胆汁性呕吐、不排大便等症状，需要行腹部彩超和上消化道造影明确诊断，一旦确诊，均需要手术治疗［4］。此种畸形有时会发生于早产低出生体重儿。早产低出生体重儿由于体重低、营养物质储备少，如果不能提供足够的营养支持，不仅影响吻合口的愈合及术后康复，还可能影响其婴幼儿期的体格发育和神经系统发育，甚至影响其成年后某些疾病特别是心血管疾病、糖尿病和高血压等代谢性疾病的易感风险［5－7］。此外，长期全胃肠外营养可能会导致中心静脉导管感染、胆汁淤积等，同时长时间禁食会导致胃肠黏膜萎缩及黏膜屏障功能减弱，甚至细菌移位等并发症。所以对于合并十二指肠梗阻的早产低出生体重患者，术后早期的肠内营养支持很重要。肖尚杰等［8］研究发现新生儿十二指肠梗阻术后早期胃肠内营养可促进胃肠功能恢复，缩短静脉营养使用时间及住院天数，减少住院费用。Harwood 等［9］研究发现留置鼻空肠营养管可以降低十二指肠梗阻患者术后营养支持成本，是一种安全有效的方法，可以减少十二指肠梗阻患者所需要的术后PN 持续时间。

续上表

本研究探讨早期肠内营养在早产低出生体重儿合并十二指肠梗阻术后的疗效，结果显示两组患者术后呼吸机使用时间、喂养不耐受并再次禁食及术后并发症、术后胆汁淤积性黄疸等差异无统计学意义；观察组开始进食时间、住院时间及PPN 时间比对照组短，出院时体质量增加量比对照组多，术后1 周复查前白蛋白比对照组高，这意味着早期的肠内营养支持可以促进早产、低出生体重的十二指肠梗阻患者术后恢复，加快患者体质量增长及缩短住院时间。对于高位消化道畸形患者临床多倾向于选择经空肠管饲营养，引流管头端超过Trietz 韧带的空肠管饲营养可以较好地解决患者的反流问题，设计更为先进，更符合生理需求，本研究术中放置空肠管不仅可以起支架作用，同时还为早期肠内营养提供较好的通路。后期耐受性较好时，可逐步增加奶量为机体供能，尽早达到正氮平衡，促进患者切口的愈合，从而提高其治愈率和缩短患者住院时间。研究发现，在接受腹部手术的儿童中早期肠内营养能够早期促进体质量增长，相关并发症并没有增加，是安全有效的［10］。Shang 等［11］研究发现在小儿胃肠吻合术后的患者，早期肠内营养与晚期肠内营养相比，可以促进患者胃肠功能的恢复，减少相关并发症，并缩短住院时间。机械通气患者无法经口喂养，Allen 等［12］发现通过肠内营养提供蛋白质和能量需求，减少了并发症和住院时间，改善了重症监护室患者的预后。但对于十二指肠梗阻合并远端肠管畸形的患者，因为多了一个吻合口，患者术后早期不能行肠内营养，需要远端吻合口愈合后才可以进行肠内营养。Kumar 等［13］报道早产状态对十二指肠梗阻患者的存活率有显著影响。早产儿吸吮力弱，吸吮、吞咽和呼吸运动不协调，易发生反流误吸，年龄越小发生概率越高。因此本研究在术前、术中和术后早期放置胃肠减压管，可以及时引流出胃内潴留的胃液，经幽门反流到胃内的胆汁及食物以及应急溃疡所致的血液等，同时也可减轻术后十二指肠吻合口的张力，有利于吻合口愈合。新生儿全胃肠外营养可以导致相关的胆汁淤积，而早期肠内营养可以缩短PN 的应用时间，减少脂肪乳的摄入，从而减少胆汁淤积性黄疸的发生［14］。

在术后并发症方面，观察组2例因住院时间较长及花费问题予以放弃治疗，对照组1例；观察组及对照组均有2例出现吻合口瘘，各有1例予以再次手术后预后良好，其余2例均放弃治疗；观察组有2例经口喂养后出现呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样物，复查上消化道造影显示吻合口稍狭窄，保守治疗成功，对照组3例出现吻合口狭窄，2例再次手术，术后恢复可；观察组有2例术后恢复过程中，出现腹胀、呕吐，复查腹部立位X 线片显示明显液气平，诊断为黏连性肠梗阻，考虑与手术操作（行肠吻合时没有用纱布保护肠管导致胆汁或肠液流入腹腔形成粘连、肠管暴露腹部外面时间较长等）、患者体质有关，均予以禁食、口服中药、灌肠等保守治疗后治愈，对照组3例黏连性肠梗阻，1例保守治疗后治愈，2例再次手术松解黏连；观察组中有5例喂养后出现腹胀加重、行腹部立位X 线片可以看到肠管扩张，无明显气液平，无发热，伴或不伴有呕吐，但仍有大便，考虑喂养不耐受，予以再次禁食后逐渐微量喂养后腹胀缓解，对照组有7例；胆汁淤积性黄疸（直接胆红素＞2 mg／dL），观察组有4例，对照组有8例，予以保肝、利胆等治疗后肝功能均恢复正常。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麦学者Kehlet［15］于1997年首次提出，其通过对某一类手术的有关措施进行系列简化和改进，以减少对机体的应激和创伤，并减少并发症，加快患者的康复。近年来，ERAS 在小儿外科已开始应用。欧阳红娟等［16］研究发现，早期空肠内营养治疗儿童急性胰腺炎是安全可行的，其疗效优于肠外营养，且能减少住院费用，缩短住院天数，值得临床推广。舒强等［17］在加速康复外科在小儿外科的应用中提出，随着小儿外科ERAS 研究的不断开展，纳入ERAS 方案的项目逐渐增加，小儿ERAS 的未来会越来越好。由于早产儿胃肠道消化和吸收功能发育尚不成熟，喂养容易发生不耐受，可以改变肠道菌群，以及受到多种与早产相关疾病的影响，所以肠内营养制剂需选择容易消化吸收的深度水解奶粉［18］。水解蛋白配方奶粉能够有效改善新生儿肠道手术后的肠道功能，促进肠道吸收，提高营养供应效率，减少喂养不耐受情况的发生，与传统的配方奶粉相比更具优势。

总之，对于十二指肠梗阻以下肠管功能正常的早产低体重患者术后早期肠内营养，不仅有助于早产低出生体重患者肠道功能恢复，减少静脉营养的使用时间，缩短住院时间，改善患者的营养状况，为今后追赶性的生长奠定良好的基础，且不增加术后并发症的发生率。