da Vinci 机器人辅助胸腔镜下小儿肺叶切除术的初步经验

李 帅 汤绍涛 曹国庆 杨德华 张 茜刘彦君 曹丹红 涂靖荣 池水清 常晓盼

2000 年Rothenberg［1］报道了胸腔镜小儿肺叶切除术，2008 年该研究者再次对近十年胸腔镜小儿肺叶切除取得的成果进行了回顾性总结，并认为这是一项安全有效的技术［2］。 2008 年，Meehan 首次报道应用机器人进行肺叶切除手术，认为其具有分离血管更精准及3D 成像视野等优势［3］。 而国内尚无机器人应用于小儿肺叶切除的专门报道。 华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科于2015年引进da Vinci 机器人系统，在开展了机器人纵隔肿瘤切除术积累了机器人胸腔镜手术经验后，我们应用机器人辅助在胸腔镜下完成小儿肺叶切除2例，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

2018 年11 月和2019 年3 月，分别进行机器人辅助胸腔镜下肺叶切除术2 例，病例纳入标准：体重＞15 kg，近2 周未发作呼吸道感染；CT 诊断先天性肺气道畸形或隔离肺；未合并复杂先天性心脏病。 2例均为女性，年龄分别为4 岁和10 岁，体重分别为17 kg 和30 kg，术前CT 检查分别为左下肺叶内型隔离肺（供血动脉来自胸主动脉）和右下肺先天性肺气道畸形，术后均病检证实。 观察手术过程各阶段的时间，术中出血情况，各器械使用情况，术后拔管时间，住院时间及并发症。

二、手术方法

1.麻醉和体位常规气管插管，双肺通气，静吸复合麻醉；体位采用健侧卧位，前趴15°，下胸部垫高。

2.切口设计腋中线第7 肋间12 mm 切口（进镜口），腋后线第8 肋间8 mm 切口（机器人抓钳），腋前线第5 肋间8 mm 切口（机器人电钩）；肩胛线第8肋间12 mm 切口作为辅助孔。 保证各切口之间至少5 cm 间距，辅助操作孔与其他机械臂不干扰。

3.手术步骤采用机器人三臂法，一个操作孔使用双极电凝抓钳，另一个操作孔使用电凝钩或超声刀；外加一个辅助孔以便使用吸引器、施夹器等。CO2人工气胸，压力6 mmHg。 Trocar 进入并固定后，机器人手术系统自头端往背侧斜30°进入并连接；探查胸腔；左手器械向前上牵拉下肺叶，暴露松解下肺韧带，结扎隔离肺供应血管（图1）；继续游离下肺静脉，后纵隔胸膜至斜裂起始处；打开下肺叶间裂，显露肺动脉，游离显露基底干及背段动脉，一起或分别双重夹闭，离断（图2）；离断下肺静脉（图3）后进一步解剖肺实质，显露游离下肺支气管，Hem-o-lock 双重夹闭、离断（图4）或直线切割器离断。 胸腔冲洗并注水鼓肺检测是否漏气。 取物袋取出标本，并放置胸腔闭式引流，去除人工气胸，关闭切口。 再次鼓肺排气。

图1 结扎供应血管 图2 游离、结扎下肺动脉 图3 游离结扎下肺静脉 图4 直线切缝器处理下肺支气管 图5A（左肺下叶）叶内型隔离肺 图5B （右肺下叶）先天性肺气道畸形Fig.1 Ligating blood vessels Fig.2 Liberating and ligating lower pulmonary artery Fig.3 Liberating and ligating lower pulmonary vein Fig.4 Handling lower pulmonary bronchi with a linear slitter Fig.5A （Left lower lobe） intralobal isolated lung Fig.5B （Right lower lobe） congenital pulmonary airway malformation

结 果

2 例均顺利完成手术。 Trocar 设计及机器人连接时间分别为30 min 和10 min；机器人操作时间分别为120 min 和90 min；术中出血量分别为20 mL 和50 mL；2 例均在术后5 d 拔除胸腔引流管。 术后住院时间均为7 d。 术后病理诊断分别为（左肺下叶）叶内型隔离肺和（右肺下叶）先天性囊性腺瘤样畸形（图5A，图5B）。 两例随访时间分别为12 个月和8 个月，无气胸、血胸、支气管胸膜瘘及肺不张等并发症。

讨 论

肺叶切除术是叶内型隔离肺及先天性肺气道畸形的标准治疗方式［4］。 随着微创技术的进步，胸腔镜下肺叶切除术以其切口小、疼痛轻、恢复快等优点受到医生和家长的推崇。 传统腔镜存在2D 平面视野、胸廓的非顺应性及器械等局限性，往往需要医生精心设计切口位置才能克服上述缺点，否则手术难度会大大增加，甚至无法完成手术［1］。 机器人手术系统具备3D 视觉系统，且器械灵活性更强，很好地弥补了上述缺陷。 成人中机器人肺叶切除已有报道［5］，但小儿胸腔空间狭小，解剖结构细小，手术难度大，直到2008 年美国西雅图儿童医院Meehan 教授才首次报道［3］。 2012 年，国外总共报道机器人肺叶切除术18 例［6］，而国内目前尚无相关报道。 2015 年5 月我院引进机器人手术系统，在积累了小儿肝胆、肛肠手术经验后，我们开始尝试进行胸腔手术［7-9］。 此两例患者均顺利完成了肺叶切除术。

与国内报道的传统胸腔镜肺叶切除手术相比，本报道手术时间偏长［10］；但与国际上Rothenberg［11］（35 ～240 min，平均115 min）和Lieber［12］的报道（85～237 min，平均146 min）相比并没有延长。 因机器人手术有机器连接、手术和撤机3 个步骤，程序上较普通手术略显复杂，因此总手术时间偏长。 本报道中2 例患者手术时间与Meehan［3］最初6 例机器人肺叶切除的手术时间相近（66 ～280 min，平均160 min）。

小儿胸腔空间较成人小，因此机器人小儿肺叶切除术的Trocar 放置非常关键。 我中心现在应用的da Vinci Si 系统，镜头的Trocar 直径为12 mm，操作孔Trocar 直径为8 mm；操作手册要求操作孔之间及操作孔跟镜头孔之间的距离均不应小于8 cm，但这与手术操作和术者的经验有关［13］。 我中心在机器人腹腔镜手术中可以在最小间距5.5 cm 的情况下完成手术，但由于胸腔的顺应性较腹腔差，因此肩胛下角线及腋后线的Trocar 尽量向下放置，更有助于手术顺利完成。

机器人肺叶切除术手术步骤与经典手术一致。一般都是先处理动脉，再处理静脉，最后处理支气管。 但机器人手术系统具备以下优势：第一，机器人的3D 视野使得结构关系更接近真实，克服了普通胸腔镜2D 视野所致解剖层面难以分辨的问题，特别是对初学者意义重大；第二，机器人的转弯器械有七个自由度，可以从不同角度游离血管及支气管；第三，切口设计除了照顾机械臂相互之间不干扰外，理论上讲已经不很重要。 但在开展初期，仍应遵循传统腔镜手术原则。 另外，机械臂特殊的过滤抖动功能使得医生在做精细解剖时动作更加稳定精准，减少损伤概率。

当然，根据国外文献和本团队的应用体验，机器人手术系统尚不够完善（如手术器械触觉反馈较传统腔镜更少）［14］。 本报道中2 例患者术中出血量较普通胸腔镜手术偏多，可能与手术中牵拉力量偏大、创面止血不彻底有关。 这与我们在早期的机器人胆总管囊肿手术中的经验类似，触觉反馈的不足可以通过经验积累和视觉反馈来弥补［7］；此外，手术器械对小儿而言偏大，Ballouhey 的经验显示机器人胸腔镜手术操作更适合于体重＞20 kg 的患者［14］。 但随着操作的娴熟及器械的改进，机器人肺叶切除手术患者的体重下限会有所突破。 另外，目前大部分地区的机器人手术需要另外加收机器使用及器械使用费用，这一定程度上限制了机器人手术的推广。

总之，我们的经验显示，对体重大于15 kg 的患者实施机器人辅助肺叶切除术是安全可行的。 机器人的3D 视觉系统、7 个自由度的器械及过滤抖动功能较传统腔镜有一定优势。 随着器械的改进和技术的娴熟（特别是单孔机器人及柔性器械的临床使用）、人工智能及信息传输技术的进步，机器人手术的优势会越来越明显。 不远的将来，适合低龄患者甚至新生儿的手术机器人也必将诞生。