极低出生体重早产儿行动脉导管未闭床旁手术的可行性分析

崔晓环 张建敏 郑铁华 李立晶 毛珍慧 辛 忠 高 佳

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是极低出生体重早产儿的常见合并症，常诱发或促进充血性心力衰竭、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等疾病的发生与发展，增加患儿死亡率及后遗症发生率。 与足月儿不同，超过三分之二的早产儿PDA 无法自行闭合，需要药物或手术干预治疗［1］。 近年来，外科手术水平及麻醉技术的不断提高，使得床旁动脉导管结扎术成为可能。 本研究采用回顾性分析的方法，对14 例接受PDA 结扎术的极低出生体重早产儿围术期条件与临床转归进行比较分析，评估床旁PDA 结扎术的有效性与可行性。

材料与方法

一、研究对象及分组

选择2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日，于首都医科大学附属北京儿童医院NICU 住院治疗并接受PDA 结扎术的极低出生体重早产儿为研究对象。 其中转入百级手术室进行手术者纳入OR组，行NICU 床旁手术者纳入NICU 组。 两组患儿的术前资料见表1、表2。 本研究为回顾性调查研究，不涉及干预措施，未暴露患儿隐私信息，故未与患儿监护人签署临床研究知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①胎龄＜37 周，出生体重＜1 500 g；②住院期间接受PDA 结扎术； ③手术时孕后龄（postmenstrual age） ＜37 周，体重＜1 500 g。 排除标准：复杂先天性心脏病；先天畸形；合并其他严重系统性疾病而放弃治疗或死亡（胎龄定义为末次月经第1 天至出生当日之周数；孕后龄定义为胎龄＋出生周数）。

表1 两组一般临床资料比较Table 1 General profiles of two groups

表2 两组围产期资料比较［n（%）］Table 2 Perinatal profiles of two groups［n（%）］

三、PDA 的诊断与治疗方法

患儿入院后均予超声心动图检查，在主动脉与肺动脉间发现异常血流通道且明确PDA 诊断，在术前再次复查超声心动图，诊断准确率100%。 入组患儿均因PDA 导致呼吸或循环系统功能不全，且口服布洛芬治疗无效或因肾功能不全等禁忌证无法口服用药。

根据手术地点分为NICU 组和OR 组。 两组患儿术中均选用静脉全身麻醉，药物包括咪达唑仑0.1 ～0.2 mg/kg，芬太尼1 ～3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。 根据心率、血压变化间断予静脉输入药物，若患儿血压偏低、心功能不全，则持续泵注多巴胺进行强心治疗。

OR 组患儿均在百级层流手术室实施手术，室温25℃～28℃，术中予恒温加热毯持续保温治疗，毯温设定为38℃，转运使用具备保温功能的International Biomedical Ltd A750i 转运培养箱。 NICU 组患儿在NICU 病房实施床旁手术，术前常规进行紫外线空气消毒，术中患儿置于恒温辐射台，设定温度为32℃～34℃。 两组术中均进行机械通气，连续监测心电图、有创动脉血压、经皮血氧饱和度、体温等。

四、观察指标

一般临床资料包括胎龄、出生体重、手术时日龄及孕后龄、手术时体重、PDA 宽度、肺动脉高压发生率（诊断以超声心动图为准）。 围产期资料包括双胎、地塞米松使用率、布洛芬使用率、肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）使用率、新生儿窒息发生率（诊断标准：1 min Apgar 评分≤7 分，或5 min Apgar 评分≤7 分，伴脐动脉血pH ＜7.2）［2］。 围术期资料包括术前机械通气例数、术后带气管插管时间与辅助通气时间、吸氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）、手术时长。

五、统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析。 正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。 非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。 计数资料用率表示，由于n＜40，故组间比较采用Fisher 精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入16 例病例，NICU 组8 例，OR 组8 例，其中OR 组有2 例因合并其他严重系统疾病而放弃治疗，故予排除。 最终纳入NICU 组8 例，OR组6 例，共14 例。

一、围术期资料比较

两组患儿术前辅助通气例数、术后带气管插管时间与辅助通气时间、吸氧浓度、手术时长比较均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

二、术后转归资料

两组患儿术后均无切口感染，术后多巴胺使用率、BPD 发生率、住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。 NICU 组术后均未发生低体温，OR 组6 例中有5 例发生低体温，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组围术期资料比较Table 3 Perioperative profiles of two groups

表4 两组术后转归资料比较Table 4 Postoperative outcomes of two groups

讨 论

极低出生体重早产儿由于各脏器发育不完善，常合并多系统疾病，PDA 是其中最常见的一种，可引发新生儿肺炎、心脏衰竭等其他严重并发症，因此应积极予以治疗［3］。 而早产儿的动脉导管肌层发育不良，常无法自行关闭，需药物或手术治疗。 当药物治疗失败或存在用药禁忌时，早期结扎有症状的动脉导管可能降低并发症发生率，改善预后［4-9］。

将极低出生体重早产儿从NICU 转运至手术室的过程中存在许多风险，包括：生命体征不易监测，容易出现过度通气或通气不足，气管插管及静脉通路脱出风险以及失温等［10］。 然而，在NICU 床旁进行手术同样面临风险，如：手术空间不足，麻醉机等医疗设备欠缺，病房无菌条件不佳，理论上会增加手术部位感染风险等。 自上世纪80 年代起，医生便开始讨论床旁手术的可行性与安全性。 而随着新生儿重症医学的进步，胎龄更小、体重更低的早产儿得以存活，使得这种讨论有了更重要的意义［11］。

在NICU 床旁手术还是转运至手术室手术并非完全取决于患儿病情，与医生的意识理念等其他因素也有关。 而这恰恰减少了患儿术前病情轻重对研究的影响，使得两组间在围术期及术后转归方面的差异更具意义。 本组结果表明，在NICU 进行床旁PDA 结扎手术可以有效降低术后低体温的发生率，NICU 组8 例患儿术后均未发生低体温。 OR 组6 例患儿在术前及术后转运前体温均正常，术中持续进行体温监测与保温治疗，在转运途中使用恒温转运培养箱，但其中仍有5 例（83.3%）在返回病房的早期发生低体温。 可见对于低出生体重早产儿，即使经过充分的保温治疗，转运过程本身依然存在引起体温下降的风险。

两组患儿术后均未发生切口感染，这也与Lisa等［10，12，13］的研究结果相符。 我院NICU 并非百级层流病房，控制术后感染的措施包括：行床旁手术前病房予紫外线空气消毒，患儿在术前半小时预防性注射抗生素，外科医生于术中严格遵循无菌手术原则。 虽然例数有限，但这仍为NICU 床旁手术的安全性提供了较有力的证据。

低出生体重早产儿常合并BPD，胎龄、出生体重、动脉导管未闭是其发生的独立危险因素，机械通气时长与新生儿死亡率相关［14，15］。 NICU 组8 例患儿中有2 例（25%）术前高频震荡通气，2 例（25%）常频正压通气，3 例（37.5%）经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP），1 例（12.5%）自主呼吸。 前两者术中维持呼吸模式不变，其余诱导后予气管插管常频正压通气。 OR 组6 例中术前有4 例（66.7%）需高频震荡通气，2 例（33.3%）常频正压通气。 术中均予常频正压通气，呼吸频率25 ～30 次/分，维持SpO293%～100%。 两组患儿术后吸氧浓度、带管时间及辅助通气时间未见统计学差异，但床旁手术可以在术中为患儿维持最佳的辅助呼吸条件不变，理论上有助于促进患儿肺功能的恢复。

综上所述，极低出生体重早产儿行床旁PDA 结扎术临床可行，并未额外增加住院时间、住院费用、切口部位感染及术后辅助通气时间等围术期相关风险。 但是本研究为回顾性研究，且受发病率影响，例数有限，因此仍需多中心前瞻性随机对照试验进一步证实。