糖尿病患者病程与血管性痴呆程度分析

包世华

(北京市隆福医院神经内科，北京 100010)

引言

血管性痴呆(vascular dementia, VD)是临床上常见的痴呆性疾病之一，是由脑血管疾病包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺氧性脑血管病造成的认知功能障碍综合征，以记忆、认知功能缺损为主，同时还伴有语言、运动、视空间障碍以及人格障碍，会导致患者的认知功能降低，日常生活能力下降[1-2]。VD是血管因素和退行性因素共同作用的结果，其中血管因素在VD发病机制中起主导作用。目前认为，VD的形成主要源于以下几个方面：大血管闭塞引起的皮质或皮质下缺血性损害，伴或不伴小血管病变的皮质下白质梗死；关键部位脑梗死；与低灌注或缺血缺氧性脑病相关的缺血性病变；出血性病变。可能的机制为：多发脑血管病变可造成皮质下白质传导纤维多处断裂，对某些中枢结构造成损害，以及影响中枢之间的联系，易诱发痴呆。VD的危险因素主要包括人口学特征、动脉粥样硬化、遗传、引起卒中的危险因素。常见的危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟与饮酒、心肌梗死、房颤等，老年、男性、人种差异、低教育可能也是VD的危险因素。VD是目前唯一可预防的痴呆类型疾病，关键措施为控制引起VD的危险因素。随着全球老龄化时代的到来，VD发病呈上升趋势，防治VD对提高老年人的生活质量及实现世界卫生组织提出的“健康的老龄化”非常重要。

糖尿病与血管性痴呆的关系是相当直观的，因为糖尿病合并血管病变，会引起脑血管动脉硬化，引起脑组织缺血缺氧，从而引起痴呆(血管性痴呆)。20%的血管性痴呆患者有糖尿病史，糖尿病合并有缺血性卒中的患者，痴呆的发生率为12.2%，这个数字仅低于有高血压的血管性痴呆患者比例。糖尿病患者发展为痴呆的比例，明显大于非糖尿病患者的比例。另外，糖尿病患者的认知水平较无糖尿病者下降得更快。已有研究显示，糖尿病会损害血管，引起诸如心脏病、视网膜病变、肾病等并发症。血管性痴呆是由于大脑中的血流量受损，其产生的基础是由于糖尿病或其他原因引起的血管损伤。因此，对血管有益的就是对大脑有益的，保持血糖、血压和胆固醇水平正常，就能帮助大脑及其血管处于良好的工作状态[3]。因此，本研究进一步探讨糖尿病患者病程与血管性痴呆认知功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年12月于本院就诊的糖尿病合并血管性痴呆患者120例，纳入标准如下。

1)符合WHO中糖尿病的诊断标准[4]，其诊断标准如下：

(1)对于有糖尿病症状(多饮、多食、多尿、消瘦等)，①任何时候静脉血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；②空腹血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)者；③空腹血糖<7.8 mmol/L(140 mg/dL)，但口服75 g葡萄糖耐量试验，2 h血糖>11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；以上具备一项即可诊断为糖尿病。

(2)对于无糖尿病症状，①空腹静脉血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)两次者；②第一次OGTT的1和2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)者，重复一次空腹血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)或重复OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)者；有一项即可诊断为糖尿病。

(3)综合诊断参考标准：①凡查见空腹血糖>7.8 mmol/L(140 mg/dL)，糖基化血红蛋白≥6.8%，并经复查证实无误，无症状也可确诊为糖尿病；②凡餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)，HbA≥6.8%，并经复查证实无临床症状也可确诊为糖尿病；③凡空腹血糖<5.6 mmol/L(100 mg/dL)，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L(140 mg/dL)，可排除糖尿病诊断。

2) 符合血管性痴呆的诊断标准[5]，VD诊断包括两个分离的过程：①存在痴呆综合征，②存在作为痴呆综合征原发病因的脑血管病的证据。VD的诊断必须符合2个条件：痴呆和脑血管病，这二者密切相关[6]。

3)排除标准：①恶性肿瘤，②感染性疾病，③肝肾功能障碍，④中途退出者。

本研究的方案征得本院医学伦理委员会同意。受试患者均签署知情同意书。

入选患者共120名。根据病程分为Ⅰ组(病程≤5年)、Ⅱ组(5年<病程≤10年)、Ⅲ组(病程>10年)，详细资料见表1。Ⅰ组：男18例，女22例，年龄44～75(66.81±4.94)岁；Ⅱ组：男19例，女21例，年龄46～74(67.08±5.21)岁；Ⅲ组：男17例，女23例，年龄45～77(67.12±5.67)岁。3组基础资料对比差异无显著性(P>0.05)，本研究具有可行性。

表1患者划分情况

Tab.1Theclassificationofthepatientsaccordingtothediseasecourse

组别病程/年人数(男/女)年龄/岁Ⅰ≤518/2244～75(66.81±4.94)Ⅱ5< and≤1019/2146～74(67.08±5.21)Ⅲ>1017/2345～77(67.12±5.67)

1.2 方法

采用简易精神状况量表(mini-mental state examination, MMSE)评估患者的认知功能，总评分30分，评分与患者的认知功能呈正相关性[7]；采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)评估患者的日常生活能力，评分与患者的日常生活能力呈负相关性[8]；采用数字广度测验(Digit span test,, DS)评估患者的智力，评分与患者的智力水平呈正相关性[9]。

1.2.1简易精神状况量表

MMSE由Folstein等于1975年编制，是最具影响的标准化智力状态检查工具之一，其作为认知障碍检查方法，可以用于阿尔茨海默病的筛查，简单易行[10]。

MMSE计分标准为在测量时每项回答正确计1分，错误或不知道计0分；不适合计9分，拒绝回答或不理解计8分；在合计总分时，8分和9分均按0分计算，最高分为30分。由于认知能力跟患者的受教育程度有密切的关系，因此中学以上≤24分、小学≤20分、文盲≤17分，则为痴呆。痴呆评分参考：27～30为正常，21～26为轻度，10～20为中度，0～9为重度。

1.2.2日常生活能力量表

ADL由美国的Lawton和Brody制定[11]，由躯体生活自理量表(physical self-maintenance scale, PSMS)和工具性日常生活活动量表(instrumental activities of daily living scale, IADL)组成。

ADL主要是用于评定被试者的日常生活能力，该量表包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共分6项——上卫生间、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8项——打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。评定方法采用自评量表，操作方便，容易掌控，不受年龄、性别、经济状况等因素影响。如被测试者并不能回答，则由家属及护理人员通过观察评定。

ADL采用计分法评定，评分分级：1为自己完全可以做，2为有些困难，3为需要帮助，4为完全不能做。评定结果可按照总分、分量表分和单项分进行分析。总分最低分为14分，为完全正常；总分>14分，有不同程度的功能低下；最高分为56分。单项分1分为正常，2～4分可能为能力减退；若有两项或者两项以上≥3分，或者所得总分≥22分，表明有明确的生活能力减退。

1.2.3数字广度测验(DS)

韦氏智力测验(Wechsler adult intelligence scale)是一个普遍用于全世界而广受重视的评估[12]。不少研究结果均支持韦氏全面智商之概念，量表的个别分部测验亦可测试某些独特能力。韦氏智力测验共有3套：成人(WAIS)、儿童(WISC)和幼儿(WPPSI)。韦氏成人智力测验(WAIS-RC)由11个分测验组成，其中言语测验包括知识、领悟、算术、相似性、数字广度、词汇6个分测验，操作测验包括数字符号、画图填充、木块图、图片排列、物体拼凑5个分测验，适用于16岁以上的成人。

数字广度测验(DS)是韦氏成人智力测验中的一部分，主要测量人的注意力和短时记忆能力。临床研究表明，该测验对智力较低者测的是短时记忆能力，但对智力较高者实际测量的是注意力，且得分未必会高。

1.3 统计学分析

2 结果

3组患者MMSE、ADL和DS评分对比如表2所示，Ⅲ组患者MMSE评分低于Ⅰ、Ⅱ两组，且Ⅱ组各项MMSE评分低于Ⅰ组，3组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组患者ADL评分高于Ⅰ组和Ⅱ组，DS评分低于Ⅰ组和Ⅱ两组(P<0.05)。同时可以看到，在Ⅱ组与Ⅰ组的对比中，除DS的顺背，其他指标均存在显著性差异，明显反映出病程对于血管性痴呆的进展有着直接的影响。

表2病程不同的3组患者MMSE、ADL和DS评分对比

Tab.2ThecomparisonofMMSE,ADLandDSamongthediabeticswithdifferentdiseasecourses

量表名称测试指标Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组MMSE时间定向4.23±0.873.42±0.74*2.81±0.65*#地点定向4.46±0.893.65±0.72*3.13±0.68*#注意和计算3.45±0.742.96±0.61*2.55±0.47*#语言即刻记忆2.86±0.452.33±0.37*1.84±0.28*#短程记忆2.25±0.321.79±0.26*1.36±0.22*#语言复述0.98±0.130.71±0.11*0.52±0.07*#物体命名1.96±0.311.49±0.23*1.02±0.19*#阅读理解0.88±0.150.57±0.13*0.37±0.09*#图像描述0.44±0.130.28±0.05*0.22±0.04*#总分22.78±1.1217.65±0.86*14.48±0.59*#ADL躯体生活能力16.44±0.8718.91±0.91*20.77±0.96*#工具使用能力8.01±0.3510.08±0.38*11.67±0.41*#总分24.36±0.5228.81±0.64*32.26±0.68*#DS顺背6.93±0.176.07±0.135.83±0.11*#倒背3.02±0.222.38±0.17*0.88±0.15*#总分9.92±0.188.32±0.15*6.62±0.13*#

注：与I组对比，*P<0.05；与II组对比，#P<0.05。

Note:*:P<0.05, compared with group I;#:P<0.05, compared with group II.

3 讨论

VD是老年性痴呆的常见病因之一，该病发病急骤，病情呈阶梯式进展，临床症状主要有认知障碍、遗忘、偏瘫等[1]。据文献报道，VD患者常合并糖尿病，且糖尿病病程会影响VD患者的认知功能[3]。大量调查显示，糖尿病会加快患者的认知功能减退，糖尿病患者发生认知功能障碍的概率约是非糖尿病患者的1.5倍[4]。因此，探讨糖尿病病程，对VD患者的病情监测、治疗以及预后判断具有重要的临床意义。

简易精神状况量表是重要的标准化智力状态检测工具之一，是检查认知障碍的主要手段，常用于痴呆患者的筛查中；数字广度测验常用于检测人们的短时间记忆力和注意力；日常生活能力量表是临床上常用的生活能力评分方法，主要适用于检查人们的日常生活能力，包括吃饭、穿衣、洗漱等。本研究采用3种量表综合评估糖尿病合并VD患者的认知功能，可信度较高。

本研究发现，Ⅲ组患者MMSE评分、DS评分低于Ⅰ、Ⅱ两组(P<0.05).结果说明，随着糖尿病病程的进展，血管性痴呆患者的认知功能和智力水平下降。糖尿病患者的持续性高血糖状态，会对患者的大脑神经元造成毒性损伤，并且会增加糖基化终末产物，与自由基结合后产生氧化损害，也会损伤大脑神经元，且随着病程的延长，对神经元造成的损伤越严重，患者的认知功能障碍越严重[5]。表2数据显示，Ⅲ组患者ADL评分高于Ⅰ、Ⅱ两组(P<0.05)，结果提示糖尿病病程延长会降低血管性痴呆患者日常生活能力[7]。以上研究结果均证实，随着糖尿病患者的病程时间延长，患者的日常生活能力、智力及认知功能均会随之降低[8]。糖尿病患者以胰岛素抵抗为特征，当出现胰岛素抵抗时，会导致其内皮细胞功能损伤，从而导致血脑屏障受损，使得通过血脑屏障的胰岛素量减少，胰岛素水平降低，进而增加糖原合酶激酶3β活性，增加神经元纤维缠结[9]。同时，随着大脑胰岛素水平降低，其β淀粉样蛋白降解减少，淀粉样沉积物增多，随着病情延长，淀粉样沉积物越来越多，而淀粉样蛋白沉积是VD的特征性变化，淀粉样沉积物增多会导致糖尿病患者的认知功能进一步减退。

综上所述，糖尿病病程增加会导致血管性痴呆认知功能降低，临床应提高重视，积极控制糖尿病患者的血糖水平，减轻对血管性痴呆患者认知功能的影响。