我国临床实践指南利用和需求调查

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19世纪90年代，英国James Petrier教授首次提出了临床实践指南(Clinical Practice Guideline，CPG，以下简称指南)的概念。1990年美国医学研究所(IOM)给出了最为公认的定义，即临床实践指南是针对特定临床情况系统制定的、帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导意见或推荐建议[1]。在临床实践工作中，一份优质的指南有助于降低临床实践的不一致性、减少不同医疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异，防止无效治疗手段的应用，给予患者以最经济、有效的治疗[2]。

随着1997年中国循证医学中心的建立和“十一五”期间一批常见病、多发病及重大疾病指南的出台，临床指南在国内开始普遍应用。目前国内对临床指南的利用和需求调查主要分为两种：一种是通过问卷调查对某地区医务人员使用某本或某类指南的知晓、掌握和使用情况的调查[3-6]；另一种是基于被调查者的问卷反馈结果，对某本或某类指南的更新计划和推广方法进行制定和改进的研究[7-11]。这些调查多关注某类指南或某个地区的利用情况，内容范围较窄，未将医务人员对指南的需求纳入其中。因此，本文试图从指南利用和需求两个方面对我国医务人员使用指南的情况进行大范围的调查，为构建本土化临床指南评价体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2014年10-12月，通过万方医学网发布调查，凡登陆该网的用户都可参与，共回收有效问卷800份。

1.2 问卷设计

根据调查目的，在全面文献调研基础上，自拟调查问卷，调查内容分为被调查者基本信息、指南使用情况(1-6题)、影响指南使用的因素(7-13题)、临床医师对指南评价及推送的需求(14-16题)4个部分。问卷设计采用大量结构化问题辅以少量半结构化问题的方式，题型分为两类：一类是单选题(封闭式)，采用五分制李克特量表形式；另一类为排序赋值题(半开放式)，权值根据被调查者所选答案个数和排序给出(如选出4个答案，排序第一位的权值为4，第二位权值为3，以此类推，未被选的答案权值为0)。

1.3 数据处理

对网络问卷进行核实并录入，形成初步调查结果，首先对数据进行描述性统计，再使用SPSS 13.0

对数据进行频次统计、卡方检验和回归分析。

2 结果

2.1 被调查者的基本情况

参与调查的人员来自不同地区的不同医院，其中431人(占53.88%)来自三甲医院，其余369人来自非三甲医院；医生556人(占69.50%)，护士153人(占19.13%)，医技人员和医院管理人员仅91人。被调查人员的工作年限、学历和职称情况见表1。

表1 被调查医务人员基本情况

2.2 指南在临床工作中的使用情况

2.2.1 医务人员所在医院对指南使用的重视程度

表2 医务人员所在医院对临床实践指南重视程度分布

2.2.2 医务人员使用指南的普遍程度

在接受调查的800名医务人员中，有78人(占9.75%)非常普遍地使用指南；完全不了解指南的有18人，占总人数的2.25%；使用程度为“比较普遍”、“普遍”和“不太普遍”的人数分别是276人、189人和239人，分别占总人数的34.5%，23.63%和29.88%。按“工作年限”、“学历”、“职称”三个变量对医务人员使用指南频率(表3-表5)组间差异进行卡方检验，结果显示只有不同学历医务人员使用指南的频率存在显著差异；同时采用Logistic回归对上述三个变量对指南使用频率的关系进行分析，结果显示仅“学历”与医务人员使用指南的频率存在显著相关关系，学历越高的医务人员越倾向于使用指南(P<0.01)，见表4。

表3 不同工作年限医务人员的指南使用频率

表4 不同学历医务人员的指南使用频率

表5 不同职称医务人员的指南使用频率

2.2.3 医务人员使用指南的类型和获取途径

医务人员使用指南的类型依次为临床路径指南(2.73分)、专家共识指南(2分)、医技规范指南(1.94分)、护理指南(1.05分)，医务人员获取指南的途径依次为直接从网上获取(3.35分)、参加学术会议(2.62分)、查阅文献时获取(2.41分)、同行推荐(1.51分)、由医院职能部门定期发送(1.18分)，说明网络是医务人员获取指南的主要途径。

2.3 影响指南推广使用的因素

2.3.1 医务人员对指南价值的判断

医务人员在判断一份指南的价值和重要性时主要依据该指南是否基于大量临床证据、是否被专家推荐或共识性好以及临床证据的真实性和科学性。这三项的综合得分分别是7.65，7.27和6.24，其他各条目得分见表6。

表6 医务人员对临床指南价值判断条目得分

2.3.2 医务人员对中外文指南的满意程度

在现行中外文指南满意程度调查中，对中文、外文(含译本)指南满意(包括“非常满意”、“比较满意”)的人数最多，分别占被调查者的67.75%和55.38%，而明确表示不满意的人均不到1%。总体来说，指南用户对现行中外文指南基本呈满意态度。

2.3.3 医务人员对指南出台程序的了解程度

在指南出台程序了解程度调查中，有26人(占3.25%)表示非常了解，59人(占7.38%)表示不了解，315人(占39.38%)表示“不太了解”。从图1来看，大部分医务人员不了解指南是如何编制出来的。

图1医务人员对指南出台程序的了解程度

2.3.4 医务人员使用指南遇到的困难

医务人员使用指南遇到的困难体现在指南的获取和利用两个方面，137人(占17.13%)在指南获取方面存在困难，243人(占30.38%)在指南利用方面存在困难，353位(占44.13%)两方面都存在困难。

对800名医务人员使用指南遇到的困难条目重要性进行排序，赋予其权值并计算各个条目的综合得分。

表7 医务人员获取指南遇到的困难条目得分

表8 医务人员利用指南遇到的困难条目得分

从表7看出，医务人员在获取指南方面遇到困难主要是渠道不畅、单位资源不足、难以获取更新的指南；从表8看出，医务人员在利用指南方面遇到的困难主要是指南版本繁多以致难以选取、指南宣传推广不够、推荐建议应用性差。

2.3.5 现行指南存在的问题

现行临床指南存在的主要问题是临床适应性差、临床证据真实性和科学性无法保证、指南更新不及时(表9)。

表9 指南存在的问题条目得分

2.4 临床医师对指南评价及推送的需求

2.4.1 临床医师对指南评价的需求

97.62%的被调查者认为有必要对指南进行评价(图2)。

2.4.2 临床医生对指南知识库的需求

临床医生最希望获取及时更新与经过评价和筛选的指南知识库(表10)。

3 结论及建议

3.1 医务人员对指南价值持认可态度，医院等级和学历均影响指南的使用

93.99%的医务人员重视指南的使用，67.87%的医务人员普遍使用指南，说明在临床工作中，大多数医务人员已经将指南作为一项重要的临床决策辅助工具。认为指南对自己的临床工作有帮助的医务人员占总人数的95.87%，说明绝大多数医务人员对指南的价值持认同态度。这主要与我国近年来循证医学的迅速发展有关，同时也离不开我国卫生政策对指南的扶持和重视。

不同级别医院对指南重视程度存在统计学差异，三甲医院重视程度远高于非三甲医院，说明基层医疗机构对指南使用的重视程度还不够，建议国家组建科研和临床实力较强的专家团队对基层医疗机构的指南使用进行培训和指导。在指南的使用频率上也存在着学历越高使用频率越高的情况。

3.2 “临床证据”是评判指南价值的重要标准，“专家建议”是目前我国最为通用的指南类型

在指南价值评判重要性排序中，“基于大量临床证据”的综合得分最高为7.65，“临床证据的真实性和科学性”得分6.24(排在第三位)，说明这两项已经成为我国医务人员评价指南价值的重要标准。这一结果与国际指南专家的结论也是一致的[13]。

此外，“是否被专家推荐”排到重要性的第二位，说明权威专家的意见能够对指南的开发和应用产生一定的影响。事实上，我国目前最通用的指南也正是基于专家共识意见而开发的。但詹思延等[12]指出，专家知识也是有局限性的，专家认为对患者有用和有效的治疗方法和诊疗原则在实际临床实践工作中的临床效果并不一定优于其他诊疗方法，甚至可能是有害的。因此，基于此类专家意见得出的推荐建议就违背了指南的制定初衷，提示我国医生不能盲目采纳专家共识类的指南。

3.3 “渠道不畅”和“难以甄选”是指南使用效率低下的主要原因

“直接从网上获取”的综合得分最高。然而目前国内指南的网络发布方式除了卫计委网站外，几乎没有专门的指南数据库或其他网站收录国内指南，导致医护人员很难有合适的途径获取指南并加以利用。因此，建议医疗机构建立相应指南推荐小组，加大对指南的宣传和推广力度，并定期推送适用指南。

另外，医务人员利用指南时遇到的最大问题是“指南版本繁多、内容与质量参差不齐，难以筛选”。其原因主要有两点：首先，我国没有制定公认的指南开发及发布标准，导致同一类型的指南往往存在多个版本；其次，我国现有的指南质量千差万别，因没有进行统一评价和效果反馈，给临床医务人员使用指南带来了盲目性，同时也影响高质量指南的推广利用。

3.4 我国指南开发程序有待完善和公开

仅有3.25%的医务人员对指南出台程序非常了解，而39.38%的医务人员“不太了解”，说明我国指南出台程序的透明化程度亟待提高。在现行指南存在的问题中，“指南中推荐的诊疗方法很难运用到实践中，适用性差”的得分最高，表明指南中的推荐建议并没有很好地应用到临床实践中，这与我国指南开发程序不科学有直接的关系。我国应该借鉴和参考苏格兰学院间指南网络(SIGN)、英国国家医疗保健优化研究所(NICE)[13]等国际权威指南制定机构的开发方法，成立专门的机构负责指南的开发工作，建立一套标准的指南开发程序并进行推广。同时应重视指南的修订更新工作，将尽可能多的临床证据纳入开发过程，以提高所开发指南的质量。

3.5 急需开发一个本土化的临床指南评价工具

97.62%的医务人员认为有必要对指南进行评价。虽然国外已经开发了多个指南评价工具，如较为公认的“金标准”指南研究和评价工具AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)，GRADE评级等[14]，但并不能直接为我国所用。因此开发一个适合我国国情的临床指南评价工具，对提高我国临床指南的质量和使用效率、提高临床诊疗效和患者满意度等将具有重要的现实意义。