黑龙江省慢性病综合健康管理服务模式

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1 研究背景与研究意义

1.1 研究背景

慢性非传染性疾病[1](Chronic non-communicable diseases，NCDs)简称“慢性病”，是指一类起病隐匿、病程长且缓慢、病情迁延不愈、病因复杂、不构成传染、经过长期积累形成的疾病的总称。

随着我国人口老龄化的加剧，慢性病发病人数快速上升，慢性病导致的死亡人数已占我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%[2]。黑龙江省(以下简称“我省”)常见慢性病患病率前4位依次是高血压病、高血脂症、糖尿病和冠心病，这4种疾病应为该地区居民防治疾病的重点[3]。

1.2 研究意义

慢性病已经不再只是公共卫生问题，而是影响我省经济和社会发展的重大问题，加强慢性病综合健康管理(Chronic disease management，CDM)显得非常重要。

本文结合我省经济社会发展情况及医疗卫生资源现状，从我省慢性病群体的实际需求出发，探索在新形势下符合我省实际情况的“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式，旨在提高居民预防疾病意识，改善患者生活质量，充分利用社会资源，降低医疗成本。

2 国内外研究现状

2.1 国内研究现状

我国目前慢性病健康管理服务模式主要有4种：一是慢性病信息监测系统模式，主要是收集、管理、分析和临床利用慢性病病例的报告、随访及相关信息[4]；二是慢性病自我管理(Chronic disease selt-management，CDSM)模式，该模式能改变患者及家庭成员缺乏自我管理知识和技能的弊端，符合我国人口基数大、医疗资源紧缺的基本国情，并且投入成本低，能同时覆盖大量慢性病患者，对我国慢性病健康管理意义重大[5]；三是社区慢性病健康管理模式，以承担初级卫生保健及实施基本公共卫生服务的社区卫生服务单位[6]为依托，具有社会保障性、医疗服务专业性、就诊便利性等优势；四是社区慢性病临床路径管理模式，是预防、医疗、管理、社区专家根据慢性病长期管理的特点，按照常规临床路径的思路，一起制定的一种适宜社区卫生管理、符合慢性病发展方向和具有一定时限性的社区慢性病管理模式[7]。

以上4种主要模式，总体呈现出生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的发展趋势，体现了“政府领导、全民参与、预防为主、防治结合、积极启动、稳步推进”的指导思想和结合临床医学与公共卫生，努力实现临床三级预防结合的方向。

2.2 国外研究现状

目前国外最受欢迎的慢性病健康管理模式主要是美国的慢性病综合健康管理(Chronic care model，CCM)模式和英国的慢性病自我管理(Chronic disease management，CDM)系统模式。

1998年美国学者Wagner[8]首先提出的CCM是一种结合患者、医务工作者和医疗政策共同干预进行的慢性病管理模式，即将社区资源和政策支持、卫生系统、临床信息系统的数据管理、卫生服务提供系统设计、共同决策和患者自我管理相结合，促进“了解自身健康状况并积极参与管理”的患者和“有准备”的医疗团队的有效交互作用，达到实现资源的最优化利用[9]。2002年，世界卫生组织(WHO)将CCM扩展和延伸，提出了慢性病创新照护模式(Innovative care for the chronic conditions，ICCC)[10]，将慢性病照护分为3个层次。2011年，全美又开展了改善慢性病保健项目(Improving chronic illness care，ICIC)[11]，在CCM的6大要素中加入了5个新观点，即卫生系统中加入了患者的安全、文化水平、思想观念、个案管理，卫生系统；在临床信息系统的数据管理中增加了照护协调和社区资源；在政策支持系统中补充加入了社区相关政策，将医学照护与健康服务系统相结合，使慢性病患者在任何环境中都能得到及时诊断和治疗。至此，CCM已被广泛应用于多种慢性病的健康管理，是目前最受关注的一种模式。

欧洲国家主要采用英国的CDM系统模式，它由社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持和医疗信息系统等要素组成[12]。CDM模式与CCM区别在于，英国的医疗卫生服务体系实行分级保健制，约90%患者的就医发生在初级卫生保健层面[13]，即重视由初级卫生保健机构的全科医师领导，全科医师、社区药师和护师组成的CDM团队的协作[14]。该模式下慢性病患者健康照顾的主要提供者是社区药师和护师，可减少全科医师的工作量，有利于充分利用医疗资源，让更多的患者能够接受CDM的服务。

综上所述，在慢性病健康管理上，美国的CCM模式和英国的CDM系统模式，将医疗卫生机构、社区、患者和社会结合在一起，已经形成了切实有效的管理模式。这两种模式对政策支持及卫生信息化基础、对慢性病管理人员及居民能力以及对卫生系统保障的要求都较高，不符合我省经济发展较缓慢、人均医疗资源匮乏、居民基础医疗能力较差的基本情况。我国目前所采用的4种慢性病健康管理服务模式，发展时间短，经验不足，尚未形成有效的具体管理模式。因此可以借鉴美国的CCM模式和英国的CDM系统模式，结合我省实际情况，发展和完善现有的4种慢性病健康管理服务模式，并将其结合在一起创造出符合我省省情的最终管理模式。

3 研究思路和方法

首先根据文献调研初步确定问卷内容和结构，然后进行预调查，依据预调查反馈问题，修改问卷，进行信度和效度检验，确保问卷回收数据的有效性，最终确定问卷内容和结构。再通过问卷调查医疗机构、社区、患者、志愿者，考察慢性病管理的情况，获知慢性病人群对医疗、保健的需求及对健康管理的认可度，选择适合我省经济社会发展情况的慢性病健康管理的理论和方法，总结常见慢性病疾病谱，结合医学、管理学、经济学、社会学，构建慢性病综合健康管理服务模式虚拟形式，为慢性病的政策法规、专业队伍建设、资源整合、行业管理、市场准入与评价提供理论依据，论证慢性病综合健康管理服务模式的建立和运行，从而满足慢性病群体的需求。

4 我省慢性病健康管理现状

对我省现有健康管理模式综合能力及一般状况进行问卷调查，收集数据并进行统计学分析。

4.1 调查对象

资料来源于第五次国家卫生服务调查黑龙江省调查数据。本文调查对象主要是我省哈尔滨市、齐齐哈尔市、大庆市、鹤岗市等地区综合性医疗机构、社区卫生服务单位、社区居民及志愿者，采用多阶段分层随机抽样的方法，共调查综合性医疗机构97个、社区卫生服务单位164个、社区居民3 478人、志愿者860人。

4.2 调查方法

参照国家统一的调查项目表和我省的特殊情况，制定了符合我省实际情况的调查问卷，由经过统一培训合格的调查员在指定的调查现场进行调查并收集数据。

调查内容包括综合性医疗机构和社区卫生单位对慢性病治疗、健康管理和控制能力，居民慢性病发病率，社会经济学特征和医疗保障情况，志愿者健康服务情况。

4.3 统计分析

建立研究数据库，采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析处理，计数资料采用2检验，以P<0.05证明调查数据差异有统计学意义。

4.4 调查结果

各级医疗卫生慢性病健康管理机构设置情况，工作人员分布情况和基本信息，居民慢性病患病因素、健康管理情况、发病率及志愿者基本情况的调查结果如下。

4.4.1 各级医疗卫生单位慢性病健康管理机构设置情况及工作人员分布情况

参与本次调查的我省各级卫生单位中，慢性病防控单位占81.71%，慢性病健康管理工作人员占4.70%，低于2013年第五次国家卫生服务调查的平均水平，慢性病防控工作人员稀缺(表1)。

4.4.2 各级医疗卫生单位慢性病健康管理人员情况

参与本次调查的我省各级卫生单位共有慢性病健康管理工作人员458名，其中女性占65.07%，25-55岁者占83.4%，具有工作经验的工作人员所占比例少(其中具有10年以上工作经验的人员仅占23.80%)，具有研究生学历的工作人员仅占3.93%，医学专业的工作人员所占66.59%(表2)。

4.4.3 居民慢性病患病因素

参与调查的患有慢性病的居民年龄均在45岁以上，故本文主要讨论45岁以上居民慢性病管理模式。患病因素中，性别差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、职业、年收入及医疗保障差异具有统计学意义(P<0.05)，其中高年龄、低文化、独居、吸烟、喝酒、农民和工人职业、中等收入以及参加医疗保险的居民慢性病发病率较高(表3)。

表1 各级医疗卫生单位慢性病健康管理机构设置情况及工作人员分布情况

表2 各级医疗卫生单位慢性病健康管理人员基本信息

4.4.4 慢性病患者健康管理情况

结果显示，参与调查的我省慢性病人建档率与第五次国家卫生服务调查的结果相符合，但慢性病的健康宣传普及率、健康讲座参加率、体检通知单知晓率、高血压病随访率、糖尿病随访率和免费血糖检测率均低于第五次国家卫生服务调查(表4)。

表4 参与调查的慢性病患者健康管理情况

4.4.5 居民的慢性病发病情况

参与调查的我省糖尿病、高脂血症和高血压患者中，性别差异具有统计学意义(P<0.05)；冠心病患者中，性别差异无统计学意义(P>0.05)。我省居民慢性病按发病率从高到低排列，分别为高血压病(60.36%)、高脂血症(54.18%)、糖尿病(48.10%)、冠心病(41.54%)，均高于第五次国家卫生服务调查水平(表5)。

表5 参与研究的我省居民慢性病发病情况

4.4.6 各级医疗卫生单位志愿者的情况

参与调查的我省慢性病健康管理工作志愿者性别差异不显著，年龄以45岁以下为主(占74.07%)，服务时间低于1年的志愿者占58.59%，有研究生学历志愿者的仅为2.21%，所从事职业与医学类相关的志愿者仅占21.98%。

5 我省慢性病研究综合管理服务模式分析

5.1 “医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式

“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式是以预防和治疗慢性病及其并发症为目的。综合运用医院和社区慢性病医疗资源、患者自身健康管理和志愿者协助管理服务等手段，将综合性或专业性医疗卫生单位、社区卫生单位、患者自身和社区志愿者相结合，达到精深细致、科学合理的多位一体的慢性病综合健康管理服务模式。

该模式主要包括4个部分，分为3个层次。最高层为综合性或专科性医疗单位，主要指各市或地区具有一定规模的综合性或专科性医院，如哈尔滨市医科大学附属第一医院。其主要职能是以强大的专业技术力量及设备，制定专业化慢性病治疗方案并对方案实施过程中出现的问题及时处理或修改方案，领导社区卫生单位做好慢性病及其并发症的预防和治疗管理工作，综合管理慢性病患者信息，定期向社区志愿者提供专业知识培训并发展长期工作志愿者，同时为部分慢性病患者提供高水平的个体化专业治疗方案。中层为各社区卫生单位和农村基层医疗卫生单位，是本模式中的主要执行者，主要指县(区)级卫生服务单位设立的专职慢性病科(所)或以慢性病为主的科所和配置慢性病专项经费的单位。其主要职能是为慢性病患者提供初级慢性病及其并发症的诊断与治疗，建立患者技术信息档案，并上报给最高层医疗机构汇总和分析，为慢性病患者及居民提供长期的健康管理知识教育和技术支持。基层为患者自身和社区志愿者，主要职能是患者主动接受专业化治疗方案和健康管理服务，积极治疗慢性病及并发症，配合卫生单位完善个人健康档案。志愿者分为具有一定医学基础的医疗型志愿者(主要工作是配合卫生单位进行基础的医疗援助和人文关怀)和普通协助工作志愿者(主要工作是协助工作人员进行慢性病档案管理和人文关怀)。3个层次中的4个部分相互协调，结合成分工明确、科学合理的一体化综合健康管理服务模式(图1)。

图1 “医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理三层分级模式

该模式借鉴了美国CCM模式、英国CDM系统模式以及国内现有的慢性病信息监测系统模式、CDSM模式、社区慢性病健康管理模式和社区慢性病临床路径管理模式，以“政府领导、全民参与、预防为主、防治结合、积极启动、稳步推进”为指导思想，提出的新型一体化慢性病综合健康管理模式。相比于国外管理模式，该模式更符合中国人口基数大、医疗资源有限的基本国情及我省经济发展缓慢、人均医疗资源匮乏的省情；相比于国内现有的四种基础模式，该模式具有职能单位明确、分工细致、充分利用现有的医疗资源等优点。

5.2 需要解决的重点、难点问题

目前我省对慢性病健康管理的研究不是很多。我省居民对医疗保健预防不到位的认知，对医疗服务的需求往往是随机性的，因此健康管理业务很难有大的突破。健康管理是一项长期才能见效果的工作，涉及对慢性病群体疾病谱的调查，人群心理特征的分析，我省医保政策、养老政策的分析，经济社会发展水平的评估，中医药参与慢性病治疗的形式等。

构建符合省情的“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式所要解决的重点、难点问题主要包括以下几个方面：一是该模式主要由各级医疗机构、社区居民和社区志愿者组成，缺少第三方的监督，可能存在管理上的缺陷，不能及时更新；二是综合性医院和社区卫生单位均是慢性病治疗与管理机构，有可能出现分工不明确，在慢性病临床路径管理模式和慢性病综合健康管理上出现功能重叠，不利于社区对慢性病的治疗和综合管理；三是慢性病防控工作人员稀缺，有工作经验的人员所占比例少，而且专业性工作人员也较稀缺，能够带动慢性病管理工作完善发展的高素质人才尤为不足；四是虽然本次调查结果中的慢性病建档率与第五次国家卫生服务调查相符，但是慢性病的体检通知单知晓率、高血压病随访率、糖尿病随访率和免费血糖检测率，均低于第五次国家卫生服务调查水平，存在因档案更新不及时而出现不具有医疗参考价值的问题；五是本次调查结果显示，慢性病在高年龄、低文化、独居、吸烟、喝酒、农民和工人职业、中等收入以及参加医疗保险的居民中发病率较高，慢性病的健康宣传普及率和健康讲座参加率均低于第五次国家卫生服务调查，慢性病及其并发症基础知识、慢性病防治知识的知晓率低，健康生活方式的知晓率低；六是参与本次调查的社区志愿者中，能够长时间服务的志愿者人员缺乏，具有硕士及以上学历的高素质志愿者稀缺，医学专业性较强的志愿者稀缺，所从事职业与医学类相关的志愿者仅占21.98%，难以培养出能够长期稳定工作且具有专业素养的志愿者队伍，不能有效地进行慢性病健康管理宣传与服务工作。

5.3 对策和建议

当前我省的经济发展水平还不高，慢性病综合健康管理作为惠及社会发展和人民健康的的优势项目，应该由政府根据我省卫生服务需求和医疗卫生资源分布状况，合理规划和设置慢性病健康管理机构，发展和完善“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式。

针对上文提出的重点、难点问题，提出了以下建议。一是由政府卫生部门建立慢性病综合健康管理的监察机构，联合各级卫生医疗机构共同出台监察方案，并在实施过程中及时研究解决存在的问题。二是制定明确的工作制度，明确综合性医院和社区医疗卫生单位的分工，实现社区卫生单位和医院由“竞争”关系转变为“互补”关系，既有利于社区对慢性病的诊断及治疗，又能减轻医院的工作压力。三是由于社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，政府应加大对社区卫生单位的医疗资源投入，鼓励社会盈利性医疗保险加入社区医疗，以便解决社区高素质人才稀缺、全科医师缺乏、药物不足的问题；重视社区慢性病工作人员的团队协作，组建由全科医师领导，全科医师、社区药师和护师执行的团队，充分利用现有医疗资源，让更多的患者能够接受CDM的服务。四是规范社区慢性病卫生服务管理，建立和完善社区居民健康档案，鼓励社区志愿者协助卫生医疗单位工作人员，加大随访率并及时更新居民健康档案；采用现代化信息网络技术，构建慢性病管理信息网络系统，实行网络化管理，使社区的慢性病患者电子档案通过网络信息平台连接医院的慢性病患者电子病历和管理系统，使其具备管理目标评估和双向转诊的功能，为慢性病综合健康管理提供硬件基础。五是鼓励卫生医疗机构多进行慢性病诊断与治疗、综合健康管理的宣传普及工作，鼓励社区居民和基层农民主动参与慢性病健康知识普及工作。六是发展社区志愿者队伍。志愿者作为慢性病综合健康管理队伍中的一部分，能帮助社区工作人员完成基础的慢性病管理服务工作，帮助患者进行一些简单的基础治疗。因此志愿者的工作也是社区慢性病综合健康管理服务不可缺少的一部分。应招募一批能够长期提供志愿服务的志愿者并制定一定的奖励政策。如可以由专业医师指导，将在校大学生培养成为具有专业基础医疗知识和技能的志愿者，让他们参与慢性病综合健康管理服务。各级医疗卫生单位也应鼓励医疗工作人员参与志愿服务，发展具有专业技能的医疗型志愿者。

6 实践价值和应用前景

6.1 实践价值

当前我省的经济发展水平还不高，慢性病健康管理发展滞后，尚未形成有效的模式。结合我省经济社会发展情况及医疗卫生资源现状，从我省慢性病群体的实际需求出发，提出了“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式。该模式利用了现代信息技术和医疗技术，将医疗机构和社区卫生服务单位的慢性病医疗资源、患者自身健康管理和社会志愿者协助管理服务相结合，形成了一套完善、周密和个性化的慢性病综合健康管理服务模式，旨在充分利用医疗资源和社会资源，通过维护、促进健康等方式帮助健康人群、亚健康人群及疾病人群建立有序健康的生活方式，减少影响健康生活的危险因素，预防疾病的发生和发展。对已经出现疾病临床症状者，则通过个人资料的分析和医疗服务，使其更快地恢复健康。综合健康管理作为一种先进的、科学的服务程序，其目标是综合运用医疗资源和社会资源，促进人类更好地维护和恢复健康，同时大幅度减少医疗支出。

6.2 应用前景

随着人口老龄化的加重和医疗体制的进一步改革，充分利用现有资源提供经济、方便、有效、可及的公共卫生服务，是我省乃至全国亟须解决的问题。高血压病、高血脂症、糖尿病和冠心病是我省几种主要慢性病，严重影响着我省人民的健康与幸福，且有着不断年轻化的趋势。如何有效地预防、减少此类疾病及其并发症的发生与发展并降低其所带来的不良影响，已成为目前医疗机构及社区卫生单位慢性病管理的主要任务和工作重点。

本文提出的“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式，将以综合性或专业性医疗机构和社区卫生单位(包括农村基层医疗单位)提供医疗防治为主，以患者自身配合和志愿者协助治疗服务为辅，可补充以治疗为主的大型综合医院的医疗服务，增强基层医疗机构的竞争力，将慢性病的被动治疗转变为预防与治疗并重的管理策略，达到促进健康、节约医疗资源的目的。在社区开展慢性病健康管理的目的是通过营造社区健康的大环境，逐渐改变社区慢性病患者的不良生活方式。慢性病是健康危险因素长期积累、叠加并协同作用于人体的结果，有一个长期酝酿、渐进的过程，不容易被人察觉。只要健康危险因素的作用持续存在，这种渐进的过程就不会停止。如何及早发现慢性病的诱因，是遏制慢性病继续发展的重要前提。本文提出的“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式将有利于解决上述问题。