临床技能培训中心的建设与应用管理

齐卫东，宋雪玲，张雯雯，王蕾艳，汪翼

（山东大学附属省立医院临床技能培训中心，山东 济南 250021）

自20世纪90年代始，高仿真模拟训练系统用于医学教育领域，通过模拟患者、模拟医学场景，实现医生在真实场景下对患者的治疗[1]。由于培训效果显著，国内外众多医院和医学院校建立了自己的医学模拟培训中心或临床技能培训中心。它不仅是医学生进入临床实践前的必要手段，也是培训和提高在职医师、专科医师临床技能的重要途径，尤其对一些新技术，如：腹腔镜手术、内窥镜手术、介入性手术等的临床推广，更有应用前景[2]。临床技能培训中心主要承担临床各专业的教学任务、临床技能多站化考试辅导与考核任务、毕业后教育培训、继续医学教育培训等内容。随着住院医师规范化培训制度的实施，各三级综合性医院临床技能培训中心处于新建、改建和扩建的关键时期。目前我国已经建立超过500家临床技能培训中心（医学模拟中心），应运而生的培训中心如何解决过度建设和利用不足的双重矛盾是当前最主要的问题[3]，同时在培训中心基地建设、功能定位、运行管理、师资培养、评价反馈等方面存在着很大差异。探求更科学、更有效的管理模式迫在眉睫。现代化的临床技能综合培训中心创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[4]。国内外在探索临床教学和技能培训方面，总的趋势为更加规范化、标准化、智能化。山东大学附属省立医院于2006年筹建临床技能培训中心，从中心建设和运行管理，基本达到现代医学教育和考核所要求的效果。

1 培训中心建设

培训中心建设是一项系统工程，包括：场地、设备、师资、教学等诸多环节，须以满足培训需要为前提，亟待解决独立问题并建立相应的管理架构。本院临床技能培训中心组织架构，隶属于山东省立医院教育处，中心主任为医院分管副院长，设常务副主任负责日常教学管理、组织、实施与质量监控，有专职教师和专职管理人员，分别负责授课培训、场地设备管理、资料整理归档等工作。

聘请临床教学经验丰富的临床医学与教育学家成立专家指导组，负责教学大纲编写、培训计划制定、教案审核指导、教学水平质控等。业务上与人力资源部、医务部、护理部、教育部等职能部门和各临床科室密切联系，承担覆盖多个学科临床基本技能的培训与考核任务。学员包括院外各级、各类学习班学员，住院医师规范化培训学员，山东大学临床医学与临床药学等硕士、博士，院内不同层次、不同专业、不同类别的在职职工。

1.1 场地建设 现有建筑面积1 400㎡，拥有基础与专业培训室，包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科、中医康复科、急救技能培训室，以及模拟门诊、模拟ICU、模拟手术间、模拟产房训练室、虚拟内镜培训室、数字化医学模拟教案培训室。多年来实施一室多用的运行模式，通过场景的变换布置，使现有的有限空间发挥最大效能。

1.2 设备建设 先后投资约1 000万元，配备有国内外先进的医学模拟教学设备500余件（套）。包括：心肺听诊与腹部触诊模拟训练系统、智能婴儿（进口）SimNewB、儿童模拟人SimJunior、复苏安妮全身/带Simpad报告仪、高级成人护理教学系统、DxR临床思维能力训练软件、Microsim 数字化虚拟培训软件、ECS（Emergency Care Simulator）生理驱动综合模拟人、腹腔镜模拟训练器、消化内镜模拟训练器等高端模拟训练系统，以满足不同培训要求的需要。

1.3 师资建设 中心有专职工作人员5名，其中教授2名、医师2名、档案管理人员1名，遴选具有丰富临床经验的兼职教师56名。

1.3.1 轮转培养制度 专职师资到临床轮转，使专职教师知识结构得到及时更新，拓宽视野、提高自身的专业实践能力，以保证培训与临床更好的接轨。兼职师资到中心轮训备课授课技巧、仪器设备使用和标准化技能操作流程。拓展培训项目或引进新设备、新系统时对相关师资组织进行专项培训，有效的解决了临床师资带教衔接不紧密的问题，充分发挥了专职教师和兼职教师的优势作用。

1.3.2 制定培养计划 对所有师资制定详细的培养计划，培训内容划分为A、B、C 3类。A类是熟练掌握可以完成带教示范的项目；B类是熟悉内容可以参与助理教学的项目；C类是需要了解可以独立操作的项目。每位师资轮训期间要求每周讲课1次，示范操作1项。

1.3.3 培养效果评价 由专家和学员根据其讲解的内容、方法、效果，技能演示的流程、讲解、质量进行评价反馈改进。轮训结束，根据其中文授课、英文授课、技能操作示范、人文素质等综合权重排序，逐级反馈逐步提高，以达到培训师资同质化水平。

1.4 课程建设 培训中心应以医疗需求为根本，以现代化标准为指南，立足于医学教育的“整体性、综合性、实用性、创新性”，优化整合多学科实践教学内容，构建多层次、全方位、系统化的临床技能课程体系，坚持模拟训练与临床实践相结合、内容设置与执业要求相结合、单项技术与综合技能相结合、实物操作与虚拟演练相结合的教学方法，开设更多的培训课程。

1.4.1 内科 内科设有一般体格检查、心肺听诊、腹部触诊、常用诊疗技术（胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术等）、吸痰术、吸氧术等课程。专科技能：模拟消化内镜操作训练、成人心血管高级生命支持等。

1.4.2 外科 外科设有无菌技术、手术前准备、切开、缝合、打结、换药、导尿术、手术区消毒铺巾、关节腔穿刺术、拔甲术、表面出血结扎术、体表肿物切开术、四肢骨折固定术、脊柱损伤患者搬运等课程。专科技能：模拟腹腔镜训练。

1.4.3 妇产科 妇产科设有妇科检查、后穹窿穿刺、分段诊断性刮宫、孕妇腹部4部触诊、盆腔检查、宫内节育器放置术和取出术、产妇分娩过程中各种情况处理、会阴部侧切缝合等课程。专科技能：模拟宫腔镜训练。

1.4.4 儿科 儿科设有新生儿急救、新生儿处理、婴儿头皮静脉注射、儿童急救、儿科常用诊疗技术（生长发育测量、胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术）等课程。专科技能：儿童心血管高级生命支持。

1.4.5 急救 急救设有心肺复苏、气管插管、气管切开术、心电监护、电除颤、AED除颤、建立骨髓静脉通路等课程。

1.4.6 五官科 五官科设有眼底检查、耳内检查、鼻腔出血处理、视网膜病变检查等课程。

1.4.7 中医科 中医科设有中医基本技能教学、多媒体经穴学及针刺仿真训练、脉象采集、脉象模拟训练等课程。

2 运行管理

2.1 培训计划科学化 按照院内、院外不同培训流程，分别由人力资源部、医务部、科教部、护理部及各专业科室根据培训目的与学员人数和培训项目提出培训申请，培训中心结合学员培训专业方向、学历层次等，与专家组讨论，制订科学的临床技能培训计划，安排教师、培训室、设备、学时、难度等培训实施问题，尽可能满足不同层次学员的培训要求，真正做到因材施教，让每一位学员学有所得。反馈修改培训计划后协调相关师资，并要求提前备课，熟悉带教内容和设备软件，以保证培训按时顺利进行。

2.2 培训工作常态化 始终坚持三基训练与专科培训相结合、单项技术与综合技能相结合、实物操作与虚拟演练相结合的原则，开展单项操作、综合临床思维能力及专科培训。为更好的满足临床医师培训需求，服务临床一线，倡导自主学习，培训中心工作日开放培训。常规开放心肺听诊、心电图和临床思维能力等软件训练项目，同时每月按计划循环开放不同单项技能培训项目供全院医务人员进行选修学习，并根据反馈信息及时调整开放项目。既给学员提供充足的自主训练时间，又锻炼其独立的学习能力[5]。每位培训学员都需要完成入院培训、选修培训、年度考核和专业强化培训等，并根据科室安排定期复训。最大程度的利用培训资源，提高场地设备使用率。

2.3 设备管理精细化 国家及医院先后投资1 000万余元购置国内外先进医学模拟教学设备500余件（套），中心为了充分利用现有设备软件，定期对培训设备维护保养，保证培训设备的良好性能，课前测试、课中维护、课后检验，固定设备全部编号，使用者在签到单上注明使用号码，保证设备在不同环节出现问题都能及时处理。

2.4 培训方式多样化 根据学员情况、培训计划、设备情况选择专题讨论、视频观摩、操作示范、模拟训练、测试考核等多种方式，有针对性的模拟各种临床场景，采用问题教学法、小组讨论式学习。训练学员的临床思维能力、团队协作能力和临床各种突发情况处置能力，使我们的模拟教学更形象具体，学习效率更高，印象更深刻。

2.5 效果评价客观化 坚持实行双向评价，培训期间要求师资始终关注学员的训练情况，并随时辅导纠错，培训结束时进行考核，对不达标的学员进行复训并补考，成绩汇总反馈给申请部门、临床带教导师及学员本人，使薄弱环节得以在临床学习中进一步强化。每批学员培训结束发放培训调查表，对培训项目、教学质量、设备性能、教学安排、管理服务、整体评价、意见建议等方面进行调查并收集反馈建议，进行讨论分析，持续质量改进。每批培训结束后培训档案专人管理，所有培训资料包括培训申请、培训计划、授课课件、学员名单签到表、考核成绩、反馈意见等（文本和电子）及时整理归档。

3 讨论与展望

3.1 资源合理应用 从医学伦理角度出发，当前形势下临床医师很难也不应该在患者身上进行重复训练，尤其是隐秘部位的体检和有创伤性的操作，迫切需要构建一个符合现代化教学要求的临床技能模拟培训中心。在注重扩大规模、增加设备数量的同时，更要注重师资队伍的培养和运行管理，提高应用水平和使用效率是当前我国医学模拟教学面临的重要课题[6]。相关研究和经验也表明:完善的中心配套建设，如配备工程师、专职教学管理人员和教辅是提高中心培训成效的必要条件[7]。

现代医学模拟中心强调智能化和拟人化。除了对学员进行基本技能培训，还强调培养学员的批判性临床思维能力和临床综合能力，通过建立可反复使用的仿真环境来培养医师的临床综合能力。运用现代技术和手段加强对各级医师实践能力的培养，同时实施标准化考核体系，充分发挥虚拟教学设备功能，医学资源使用更加合理化，让各年资医师的提升和培训能够获益于此，更好为患者服务。

3.2 课程体系构建 模拟教学不是简单的模型教学，而是遵循医学教育规律。以岗位胜任力为导向，按照《全球医学教育基本要求》，以国家医师考试大纲为蓝本，坚持以能力培养为宗旨的教学理念，树立“以学生为中心”的教学思路。从实训角度出发，系统全面地培养学员的操作技能、诊断思维及相关专业素养。传统的医学教育和考试模式已无法满足现代医学人才培养的要求。如何将模拟场景与标准化患者、临床基本操作训练和临床思维训练、综合素质评估和考核等有机结合，将体格检查、病史采集及沟通技能、急救技术、临床基本诊疗技能等内容科学整合，形成一个跨学科、多层次、综合性覆盖内、外、妇、儿、五官、康复科等基本技能的全新课程体系。融知识传授、技术训练、能力培养于一体，深化课程体系建设，让受训人员在逼真环境中模拟接诊处置各种危、急、重症以及常见病、多发病患者。特别是将经典病例的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、处理策略、诊疗方案、预后随诊等标准化诊疗流程植入模拟培训。犹如对真实患者进行实战练习，并通过客观评价系统，训练评估各种临床技能和临床思维能力，全面推进培养既有扎实理论知识又有娴熟临床技能的创新性医学人才。

3.3 功能定位完善 随着临床技能培训在医学模拟教学领域将得到更广泛、更深入的应用，特别是作为国家级的执业医师、住院医师、全科医师实践能力考核基地，培训中心已成为培养具有扎实临床技能和创新思维能力的高素质综合型人才不可或缺的教育平台[3]，在全科医师及住院医师的规范化培训中，发挥着不可替代的作用。临床实践能力结业考核作为住院医师规范化培训全过程管理的重要环节之一，通过患者接诊、医疗文书书写、临床结果判读、临床技能操作、临床思维与决策等站次设计，全面考察住院医师临床思维和处置综合能力。各专业考试内容的要求、考试设备的需求、考官的建议、考生的反馈等，对培训中心的工作又是另一种检测和考验。由于各医疗机构及院校建设临床技能模拟中心的时间不一、布局设计不同、设备购置不等、功能定位不明等各方面存在较大的差异性，如何综合现有的培训条件，为学员们构建了一个无风险可调控的技能训练平台是首要任务。

3.4 技能培训同质 模拟医学教育是一种有效提高患者安全的医学教学方法，也是世界医学教育的发展趋势。目前我国临床技能培训与医学模拟教育还基本处于独自设计与自我发展阶段[8]。模拟教学内容没有统一标准，相应的文字培训材料、音像教材、教学软件等各具特色，各种培训教材、各种标准操作规程不统一。临床技能培训中心的建设标准、功能定位、设备购置、区域分割等方面需要进一步论证和完善，各种评价标准缺失。有学者对中心标准化实践技能培训的效果进行了有益探索，研究结果表明：标准化临床培训脚本，使得教学双方都“有据可依”，提高了教学质量，值得推广和完善[9]。未来几年的工作重点是依托中国医师协会毕业后教育的平台，编写适合模拟教学的各种培训教材、各种标准操作规程，对于保证培训质量，促进培训同质化具有重要意义。

今后，临床技能培训中心如何更好的依托国家医学教育政策支持，借助毕业后医学教育平台，把握机遇，提升内涵，成为培养优秀临床医师的重要阵地，如何科学、合理、充分地运用各种资源还需要深入的探索、研究和实践。

[1]刘理, 郑维扬.以临床技能中心建设为契机加强临床实践教学改革[J].中华医学教育探索杂志, 2009,8(8):971-972.

[2]徐学虎, 邹钧, 黄伟佳, 等.医学模拟培训中心提高住院医师临床技能效果的研究[J].中华医院管理杂志,2010, 26(4):272-273.

[3]廖苏芳, 胡汝云.临床技能培训中心工作开展中的困惑与管理对策[J].中国高等医学教育, 2012 (1):21-22.

[4]孟晶莹.新医改形势下高等医学院校及附属医院教学工作探讨[J].医学与社会, 2013, 26(2):94-96.

[5]张琍, 邓宏军, 宁文峰.临床技能培训中心的建设与实践[J].中国现代医生, 2013, 51(29):117-118.

[6]蒲丹, 周舟, 任安杰, 等.多层次综合性虚拟仿真实验教学中心建设经验初探[J].实验技术与管理, 2014,31(3):5-8．

[7]李梅, 黄瑛, 杨毅雯.对临床技能培训中心建设的探索[J].大理学院学报, 2007, 6(6):88-89.

[8]孟卫东, 杜庆峰, 谭剑, 等.临床技能培训中心建设实践的总结[J].基础医学教育, 2010, 12(2):196-199.

[9]毕卫云, 朱财林, 杨桂涛.探求临床技能培训管理模式开展分层次的临床医师培训[J].西北医学教育, 2014,22(3):620-622．