谵妄风险评估下分层护理对重度颅脑损伤术后患者机械通气时间及APACHEⅡ评分的影响

刘 静

（郑州市第六人民医院普外科，河南 郑州 450000）

重度颅脑损伤（Severe traumatic brain injury，STBI）是常见脑外伤类型之一，与交通事故、高处跌落、脑血管意外等有关，病情发展快、治疗难度大、致残致死率高，严重危害患者身心健康。而谵妄作为一种精神紊乱综合征，在ICU 患者中有较高发生风险，可导致病死率、医疗费用增加等一系列不良结局。故治疗过程中，临床应采取科学护理方案，以预防并发症，改善预后[1]。现阶段国内对ICU 患者谵妄干预大多集中于集束化护理、专科护理、强化护理研究，而对谵妄风险评估下分层护理相关研究较少[2]。基于此本研究选取我院86例STBI 术后患者，旨在探讨谵妄风险评估下分层护理对其谵妄风险及病情程度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取 2018年1 月至 2019年 12 月我院 86例STBI 术后患者，其中 2018年1 月至 12月的 43例为常规组，2019年 1 月至 12 月的 43例为分层组。常规组男28例，女15例，年龄27～52岁，平均（39.42±6.13）岁，受伤原因：32例交通事故伤，7例高空坠落伤，4例击打伤；分层组男30例，女 13例，年龄 28～53 岁，平均（40.67±6.04）岁，受伤原因：30例交通事故伤，11例高空坠落伤，2例击打伤。2 组一般资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 选取标准：纳入标准：颅脑MRI 或CT 检查明确为 STBI，受伤距就诊时间≤8h，GCS 评分≤8 分；符合开颅手术指正，术后生命体征稳定，ICU 住院时间≥1d；家属知情本研究，签署同意书。排除标准：神经系统疾病或脑部创伤史；受伤前心、肾、肝、肺严重功能不全；已出现休克者、过敏体质者、凝血功能障碍者、双侧瞳孔固定且散大者；血栓性静脉炎、精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 常规组：给予常规护理，包括生命体征监测、并发症预防、用药管理等。

1.3.2 分层组：于常规组基础上加用谵妄风险策略下分层护理干预，建立多学科护理小组：由营养师、专科护士、药师、主治医师等组成多学科护理小组，组织学习谵妄有关知识、与意识患者交流技巧、有关量表评定方法等，并结合临床护理数据制定护理方案。评估：入院1d 内以急性生理和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分预测谵妄风险，依照APACHEⅡ评分结果分为高风险、中风险、低风险者。人员配备：由1级、3级护士负责高风险患者，护患比2∶1；而中风险患者、低风险患者分别由2级护士负责、3级护士负责，护患比依次为 1∶1、1∶2，同时每8、24、48h 动态预测高、中、低风险患者谵妄风险，以科学配备护理人员。定向沟通：低、中、高风险患者每8、6、4h 进行1 次沟通，内容涵盖时间、地点、患者姓名、疾病情况，提高患者对周围环境感知，同时增加巡视，1 次/2h，协助活动受限者翻身。分型干预：兴奋型患者：应用镇静药物，确保夜间睡眠；抑郁型患者：及时进行心理疏导，另外给予睡眠干预，缩短日间睡眠时间，并降低夜间监护仪音量，噪音控制在夜间＜20dB、日间＜45dB。

1.4 观察指标：比较2 组住ICU 时间、机械通气时间及谵妄发生情况。比较2 组APACHEⅡ评分，内容涵盖年龄（0～6 分）、慢性健康（2～5 分）、急性生理学评分（0～60 分），总分 2～71 分，评分越高，提示病情越重，死亡风险越高。2 组家属满意度以ICU 病人谵妄预防满意度问卷评定，内容包括护理干预方法、护理人员技能、服务态度、干预效果等，总分0～100 分，根据问卷评分分为满意（＞85 分）、比较满意（70～85 分）、不满意（＜70 分），满意、比较满意计入总满意度。

1.5 统计学方法：运用SPSS22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用 LSD-t 检验，计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况：分层组住 ICU 时间为（9.46±1.35）d，机械通气时间为（7.89±1.17）d，谵妄发生 6例；常规组住ICU 时间为（13.94±2.23）d，机械通气时间为（9.72±1.48）d，谵妄发生 15例，分层组住 ICU 时间、机械通气时间短于常规组，谵妄发生率13.95%低于常规组34.88%（P<0.05）。

2.2 APACHEⅡ评分：干预前2 组APACHEⅡ评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；干预后2 组APACHEⅡ评分降低，且分层组低于常规组（P<0.05），详见表 1。

表1 2 组干预前后APACHEⅡ评分对比 （）

表1 2 组干预前后APACHEⅡ评分对比 （）

组别 n 干预前 干预后 t 值 P 值分层组 43 23.43±3.28 12.08±2.25 18.712 ＜0.001常规组 43 22.67±3.14 16.47±2.56 10.035 ＜0.001 t 值 1.098 8.446 P 值 0.276 ＜0.001

2.3 满意度：分层组满意度95.35%，高于常规组79.07%（t=5.108，P=0.024），详见表 2。

表2 2 组满意度对比 [n（%）]

3 讨论

谵妄为以睡眠周期紊乱、定向障碍、意识缺陷为主要特点的临床综合征，流行病学显示，ICU 患者发生谵妄概率为60%～80%，而在老年患者中谵妄发生风险可超过80%，另外谵妄患者40%以上可能发生慢性脑综合征，其持续1d 会增加10%左右病死率，严重危害患者身心健康[3]。因此临床应尽早识别谵妄，并采取有效干预措施，以预防谵妄发生，改善预后。

分层护理是一种新型护理，根据职级、护理经验等对临床护士实施层级划分，有利于实现层级护士间优势互补、互相促进，避免护理疏漏，提高护理质量[4]。而谵妄风险评估下分层护理以患者心率、动脉血pH、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉氧分压等作为参考，综合评估患者现阶段谵妄风险程度，并进行分级，配以对应级别护理干预，可显著提升护理效果，预防谵妄发生。朱虹等[5]研究指出，谵妄风险评估策略下护理应用于ICU 患者可显有效缩短机械通气时间，减少谵妄发生，提高护理满意度。本研究结果显示，分层组谵妄发生率13.95%低于常规组34.88%，家属满意度95.35%高于常规组79.07%，机械通气时间及住ICU 时间短于常规组，干预后APACHEⅡ评分低于常规组，可见谵妄风险评估下分层护理有利于预防STBI 患者术后谵妄发生，减轻病情，促进恢复，增强满意度。分析原因在于，本研究以APACHEⅡ量表预测谵妄风险，将患者分低、中、高3个等级，并予以不同护患比、层级护士配置，可为患者提供更加精细化、个体化护理服务，从而能全面改善护理质量，另外通过定向沟通、增强巡视等，可帮助患者感知周围环境，维持充足睡眠，有助于预防谵妄发生，控制病情，促进恢复[6]。

综上所述，STBI 术后患者应用谵妄风险评估下分层护理能降低谵妄发生风险，缓解病情，加速恢复，提高护理满意度。