1例恒径动脉破裂出血致休克患者的围手术期急救护理

郑 洁

(江苏省无锡市第三人民医院，江苏无锡214041)

胃黏膜下恒径动脉出血，是源于胃黏膜下血管先天性发育异常破裂引起的突发性大出血［1］，约占上消化道出血的0.3% ～6.7%［2］。正常情况下胃肠壁的供血动脉由浆膜层进入后逐步分支变细，最后在黏膜下层形成毛细血管网，但黏膜下恒径动脉出血病人的供血动脉进入黏膜层、肌层厚仍保持恒定直径，故称为恒径动脉。我科于2013年7月收治一例恒径动脉破裂出血致休克患者，经紧急抢救和外科手术治疗，取得满意效果，现将有关护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女，24岁，2013年7月14日00:41因“突发呕血4小时”于我院急诊，在急诊室再次呕血约500 mL鲜红色血液，当时血压为85/53 mmHg，立即给予输血和抑酸等抢救治疗，并予去甲肾上腺素维持血压，拟诊为“①失血性休克;②呕血待查;③消化道出血”收入我科。追问病史，患者2月前曾因黑便伴晕厥，在外院以“消化道出血”入院治疗，当时胃镜显示慢性浅表性胃炎，平时服用抑酸药治疗，近两月未再有黑便及晕厥发生。入院后予心电监护，输血和血浆支持，平衡液及羟乙基淀粉扩容，去甲肾上腺素维持血压，生长抑素等止血，转化糖、复合维生素等脏器支持治疗，期间患者抽搐一次，予以葡萄糖酸钙应用。查血常规示:红细胞3.26×1012/L，血红蛋白90 g/L，血小板172×109/L。05:00患者神志转为嗜睡，急予留置胃管，胃肠减压出约1000 mL血性液体，查血常规示:红细胞压积5.90，血红蛋白18 g/L，血小板48×109/L。05:30患者转为浅昏迷，立即予以气管插管，垂体后叶素、输血、血浆等止血扩容治疗，请消化科主任会诊后，急诊行剖腹探查术，术中见胃高度扩张，胃肠管苍白，切开胃腔，吸除胃底部大量凝血块后探查发现胃小弯垂直部见一动脉性活动性出血，予以八字缝扎止血后胃镜检查，术中诊断为胃黏膜下恒径动脉破裂出血，术中与家属沟通后为抢救患者生命再次行恒径动脉结扎，加行胃小弯血管离断术，术毕予以脾窝引流管引出，术后继续于我科治疗，予气管插管呼吸机辅助呼吸、心电监护、输血、止血，比阿培南、奥硝唑抗感染、埃索美拉唑、生长抑素抑酸、扩容、镇痛镇静等治疗，密切观察凝血功能及体内酸碱平衡状况，患者于7月16日拔出气管插管，7月17日转入胃肠外科继续治疗，2013年7月27日患者痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 建立静脉通路:患者取休克卧位，头偏向一侧，迅速予建立两路深静脉通路，及时补充血容量，遵医嘱予快速输入平衡液、血浆代用品以及全血、血浆及止血药物，保证输液的通畅，同时做好CVP的监测。

2.1.2 严密监测:快速做出病情评估严密监测患者的呼吸、血压、脉搏及氧饱和度变化，观察全身皮肤情况和患者的反应能力，及时给予留置胃管及导尿管。当患者出现头晕、心悸、眼花时，提示已有早期休克的可能。

2.1.3 心理护理:要加强护患沟通及交流，及时给予患者及家属心理疏导，从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、熟练的操作可给予患者安全感，减轻其心理压力，积极配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:予平卧位，接心电监护和呼吸机，床边备好吸引器，向麻醉师了解麻醉及手术方式，过程是否顺利、生命体征是否平稳、术后要特别注意的事项等。

2.2.2 病情观察:严密监测患者的体温、心率、呼吸、血压、心电图、神志、氧饱和度指标，密切观察尿量，准确记录24小时出入量，并根据病情及CVP指标灵活调节补液速度，使液体在规定时间内匀速输入。

2.2.3 机械通气的护理:观察人机的协调性，病人胸廓起伏是否与呼吸机同步，配合医生监测血气分析的情况，及时调整呼吸机的参数。

2.2.4 镇痛镇静药物的护理:由于患者术后仍然使用呼吸肌辅助呼吸，插管及手术后带来的疼痛不适往往造成患者躁动不安，加速机体的氧代谢消耗，导致疾病恢复时间延长，持续给予镇静、镇痛治疗。

2.2.5 引流管的护理:术后患者有留置胃管、脾窝引流管、气管插管、尿管等，管道较多，应妥善进行固定，并做好明显的标识，翻身时尤应注意防止牵拉脱落，扭曲受压及折叠堵塞，保持其通畅;1～2 h挤压引流管1次，密切观察引流液的性质、颜色及量，并准确记录。

2.2.6 并发症的护理:恒径动脉破裂出血后，由于机体出现一系列保护性反应，再加上大出血导致血容量不足使破裂动脉塌陷，术中难以发现而切除遗漏及缝扎不全，一经输血后血压上升，又可再度出现大出血［4］，所以术后必须继续密切观察有无再出血情况发生。

3 结论

该患者是一例少见的典型病例，年纪轻，发病急，病情凶险，故须尽早建立深静脉通路快速补充血容量，并需要密切观察病情进行对症处理，在最短的时间内做好术前准备，为手术成功赢得宝贵时间。术后细致的护理及并发症的观察也为患者的早日康复提供了坚实的基础，取得了良好的疗效。

［1］ 吕建蓉，林檠天.Dieulafoy病内镜诊断和治疗价值［J］. 中华消化杂志，2001，21(2):126-127.

［2］ Contardo C.Upper gastrointestinal bleeding erlated to dieulafoy lesion［J］.Rev Gastroenterol Peru，2000，20(4):422-429.