分段结扎联合内括约肌部分切断术治疗环状混合痔的临床应用

黄丽娟，费业华

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖238000)

环状混合痔是重度痔，兼有内痔、外痔的双重症状。病人表现为肛缘外痔呈360°全肛管分布和(或)肛管完全下翻，齿线相对下移和(或)大便时痔呈环形肿胀或脱出，严重影响患者的生活质量。目前常用的治疗方法是外剥内扎术，但是该术式往往会出现术后伤口剧痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，因此研究新的疗效好的术式，是临床急需解决的问题，为此，我院对2010年6月至2012年12月，收治的160例环状混合痔患者，分别采用分段结扎联合内括约肌部分切断术和分段结扎术治疗，进行对别研究，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我科2010年6月至2012年12月160例环状混合痔患者。所有患者均符合2006年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔临床诊治指南》标准［1］。全组160例，随机分为治疗组86例，采用分段结扎术联合内括约肌部分切断术，男46例，女40例;年龄最小24岁，最大65岁;病程5～12年。对照组74例，男43例，女31例;年龄最小21岁，最大68岁;病程3～20年。采用分段结扎术治疗，两组病例的性别、年龄、病情等经卡方检验差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 分段结扎术组:骶管麻醉成功后，以手指扩肛法扩至肛门可容4～6指为度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及数目，按照环状痔的自然分界分成4～5段，设计好痔核的分段以及保留肛管皮桥、黏膜桥的数量与部位，相邻切口间保留皮桥宽度不得少于0.5 cm，肛管皮桥黏膜桥尽可能在痔核的自然凹陷处。在每段的交界处两侧用两把弯钳夹住，在两钳间切开至健康黏膜及皮肤，将黏膜及皮肤缝合1针，完成分段。提起已分段痔块两旁的钳子牵出痔块，再以大弯钳横行钳夹痔块的基底部，在钳下行8字贯穿结扎痔块，并切除部分痔体。依同法分别处理剩余各段痔块。

1.2.2 分段结扎联合内括约肌部分切断术组:骶管麻醉成功后，以手指扩肛法扩至肛门可容4～6指为度，充分暴露出母痔子痔部位、大小及数目，按照环状痔的自然分界分成4～5段，设计好痔核的分段以及保留肛管皮桥、粘膜桥的数量与部位，相邻切口间保留皮桥宽度不得少于0.5 cm，肛管皮桥粘膜桥尽可能在痔核的自然凹陷处。在每段的交界处两侧用两把弯钳夹住，在两钳间切开至健康黏膜及皮肤，将黏膜及皮肤缝合1针，完成分段。提起已分段痔块两旁的钳子牵出痔块，再以大弯钳横行钳夹痔块的基底部，在钳下行8字贯穿结扎痔块，并切除部分痔体。依同法分别处理剩余各段痔块。在肛门后部偏一侧分段切开处，将切口放射状延伸1.5～2 cm，经此切口挑出内括约肌并部分切断，以肛内纳入两横指为度。最后在各段痔结扎线黏膜下注射亚甲蓝长效止痛药，查无出血点，复方角菜酸酯栓2枚放入肛内，凡士林纱条外敷，无菌纱布适度加压包扎。

1.3 术后处理:手术日控制大便，术后第2天开始排便，根据患者具体情况给予流质或半流饮食，每天大便后予1∶5000高锰酸钾粉坐浴15 min。保持大便通畅，如大便困难者适当给予缓泻剂。应用有效抗生素预防感染。术后14～40 d定期扩肛治疗。

1.4 疗效标准:依据1994年卫生部中药临床研究指导原则和全国肛肠科会议制定的疗效标准［2］:治愈，症状消失，痔消失。好转，症状改善，痔缩小。未愈，症状、体征均无变化。

2 结果

治疗组86例患者治愈79例，好转7例。无肛缘水肿，无后遗皮赘。术后术区无明显疼痛，有效率达100%。对照组74例患者治愈48例，好转12例，未愈14例，有效率达81%，术后肛缘水肿7例，后遗皮赘10例，术后术区明显疼痛16例。两组病例有效率，经统计学处理，差异显著(P＜0.05)，治疗组显著优于对照组，并未见并发症。

3 讨论

环形混合痔是由内、外痔静脉丛间彼此吻合相通的静脉形成，它使肛管失去了正常的生理结构，齿线下移消失，原有生理功能不复存在，故在临床上有一定的特殊性。肛门内括约肌［3］是直肠内层环形肌向下围绕肛管的上2/3增厚而成，为不随意肌，受植物神经支配，有帮助排便的作用。它具有消化道不随意环形肌的作用特性，容易发生痉挛。内括约肌具有高度的张力，与其它盆底肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制，正常情况下呈持续收缩状态。

目前临床常用治疗环形混合痔的手术方法是外剥内扎术［4］，由于该手术切口多，创面比较大，使部分内括约肌暴露。病灶和伤口直接刺激内括约肌，使其发生痉挛，导致肛管压力升高，肛管血液、淋巴液回流受阻，局部神经末梢受刺激，从而出现术后伤口剧痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症［5］。我们采用分段结扎联合内括约肌部分切断的手术方法，将内括约肌部分切断后，可解除术后内括约肌痉挛，改善局部创面血液和淋巴的循环，减轻肛缘水肿，从而达到减轻术后疼痛的目的［6－7］。

3.1 术前按痔核形态设计好分段位置及数目，据一般规律所见，环状混合痔较大的痔核多位于截石位3、7及11点的母痔区，其余部分均为子痔，分段主要以这些较大痔核为中心来进行，一般分为3～5段为宜［8］。

3.2 术中横行钳夹痔核时，止血钳应向内痔部分倾斜，多夹内痔上黏膜，少夹外痔下皮肤。对术前有较长脱出史或合并I度直肠脱垂的患者尤为重要，同时可避免黏膜外翻。

3.3 术中保留肛管皮桥、黏膜桥的数量及位置要恰当，一般保留3～5条为宜，位置尽量在分叶的自然凹陷处，并使之呈较均匀分布，每条肛管皮桥宽度不小于0.5 cm，黏膜桥宽度不小于0.2 cm。这些不仅可以防止术后肛管狭窄及感觉性失禁，而且可以保证创面顺利愈合［9］。

3.4 肛管口径变化是术后肛门是否狭窄的关键问题。有选择的在肛门一侧切口处切断部分内括约肌，肛内要能纳入2指，防止术后瘢痕挛缩导致肛门狭窄，减轻括约肌痉挛引起的疼痛。但不可切断过多，以避免发生术后肛门松弛、直肠黏膜外翻等后遗症。

综上所述，分段结扎联合内括约肌部分切断手术方法虽然完全破坏了肛垫、肛管皮肤和齿线，部分破坏了直肠末端排便感受器，损伤较大，在理论上可导致排便感受障碍、精细控便能力下降、肛门失禁或肛门狭窄。然而，通过病例实践在临床观察与术后随访中发现，伴随着术后时间的推移，该术式解决了直肠粘膜外翻、肛门狭窄及感觉性大便失禁等问题，症状和体征完全缓解，肛门及直肠远端功能可完全代偿，肛门外形美观，术后不易复发。因此，我们认为分段结扎联合内括约肌部门切断术。是一种根治重度环形混合痔的简便、有效、安全和可行的手术方法值得临床推广应用。

［1］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461.

［2］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［M］.南京大学出版社，1994.132.

［3］ 张东铭.肛肠外科解剖生理学［M］.陕西科学技术出版社，1989:325.

［4］ 陈玲，王雪峰，龚振花.不同术式治疗环状混合痔的临床观察［J］.安徽医药，2012，16(2):216 －217.

［5］ 黄永兵，蔡兰兰，何启益.环装混合痔术后并发症的预防［J］.中国实用医药，2009，4(33):86.

［6］ 潘晓飞，孙健，张干，等.齿线上黏膜下环切+黏膜下痔核剥除术治疗急性环状混合痔嵌顿手术体会［J］.安徽医药，2011，15(9):1134－1135.

［7］ 陈艳，张苏闽.环状混合痔的手术治疗现状［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(34):4314 －4315.

［8］ 黄卫平，郭毅，潘海燕，等.分段齿形结扎加内括约肌切断术治疗环状混合痔临床观察［J］.结直肠肛门外科，2008，14(2):115－117.

［9］ 丁杰，丁曙晴.分段齿形结扎皮桥整形加括约肌侧切术治疗环状混合痔50 例［J］.结直肠肛门外科，2010，16(5):305－307.