不明原因消化道出血综合治疗的临床特点

赖睦勇

(江西省宜黄县东陂镇卫生院，江西宜黄344409)

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指由于多方面因素影响而未能检查出出血原因的消化道出血，其特点为反复性和持续性，可分为两类:①不明原因显性出血(反复便血);②不明原因隐性出血(反复缺铁性贫血和反复粪便隐血实验阳性)。其临床表现为呕血、粪便呈现不正常黑色红色。本文对50例不明原因消化道出血患者的临床治疗资料进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本文选取了2010年1月至10月共50例，患者其中男30例，女20例，年龄30～79岁，平均年龄53.4岁。这些患者在治疗前进行胃镜检查的有40例，进行结肠镜检查的有10例。其中所有患者全部诊断为不明原因消化道出血，症状表现为持续或反复出现便血或粪便潜血实验阳性，严重者还有大量呕血现象。患者们在经过一段时间的保守治疗后在24～96 h内无效或再次大量出血。由于患者经过常规电子胃镜和电子结肠镜检查未发现明确出血部位及原因，从而考虑小肠出血。

1.2 小肠内镜检查方法:小肠镜检查术是对远段十二指肠和空肠、回肠进行内镜检查的方法，被认为是小肠疾病的最终检查方法。其主要技术手段有四种:推进式小肠镜、术中小肠镜、胶囊内镜、气囊辅助式小肠镜。推进式小肠镜诊断的缺点在于诊断率不高，最多不超过40%，原因是其诊断部位范围较小，仅在曲氏韧带以下100 cm左右。术中小肠镜在以前是内镜检查全小肠最为普遍的方法，这种方法对小肠的出血定位率高达80%～100%。但是，自从胶囊内镜和气囊辅助式小肠镜投入临床使用以来，术中小肠镜仅仅用于多发性小肠出血手术中内镜治疗，其他情况则很少使用。胶囊内镜的主要优点是不同于手术，不会对人体造成伤害，并且对不明原因消化道出血的诊断率较高，最高可达到80%，原因是它可以对小肠的绝大部分进行检查。由于胶囊内镜诊断的使用，医院能够采取更合适的治疗方案和药品，患者可以得到更好的治疗。而胶囊内镜这种检查方法的缺点是没有治疗功能只能起到观察作用，而且诊断存在一定的概率性。并且胶囊内镜有大概1/10会滞留患者体内。虽然滞留的胶囊一般不引起任何症状，但一部分患者仍然需要通过外科手术将其取出。

气囊辅助式小肠镜是继胶囊内镜之后对小肠疾病进行诊断的重要检查手段。以双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy，DBE)为代表的气囊辅助式小肠镜相对于胶囊内镜最大的优势在于可以同时进行检查和治疗。2010年，美国消化内镜学会在对不明原因消化道出血诊断和处理流程中指出，胶囊内镜因其没有入侵性和较高的诊断率可作为首选检查手段，而DBE由于检查时间较长，对麻醉的要求也相对较高，被作为备用检查手段选择性的应用于更易出现阳性诊断的患者中。

2 手术结果

本次调查研究采用的术中内镜检查方法为胶囊内镜。观察指标为以下三个方面:①胶囊内镜在消化道中的阳性发现。②对胶囊影像工作站现实的图像质量、图像数量进行观察;胶囊内经在患者胃部和小肠的通过时间。③受检者对胶囊内镜检查的适应性及不良反应。本组的50例患者，胶囊内镜均成功达到指定位置。在完成检查的患者中，共检出病变45例，阳性检出率90%。胶囊经过食道平均时间22.3 s，胃内平局停留时间为32.6 min，经过小肠平均时间为263.3 min，所有胶囊内镜在4 d内均排除体外，平均排出时间为2.5 d，并没有发生胶囊滞留体内的情况。

3 结果分析

以往不明原因消化道出血诊断率较低的原因是受到诊断方法不明显的影响，比如小肠气钡双重造影或血管造影。但是采用胶囊内镜的检查方法可以全程对小肠进行可视性检查，可以清楚的观察小肠内血管、溃疡、黏膜下隆起病变、寄生虫等，提高了这类疾病的诊断率。

要提高不明原因消化道出血的诊断率还要注意选取恰当的诊断时机。胶囊内镜检查的最佳时机应为出血间期、出血停止后两周内或者少量活动性出血的时机。因为，大量活动性出血时，由于肠腔内积血过多可能会导致发病部位难以被观察到，而出血停止则更难发现出血部位。少量活动性出血时，临床上患者主要主要表现为无呕血，每日黑便次数3次左右，每次黑便量200～300 mL或更少时最佳。

本研究中另有5例患者胶囊内镜下未能检查到出血病灶，原因可能有:药物剧烈冲洗出血病灶，血迹、血痂被冲洗干净，导致难以发现出血部位;肠道气泡较多，视野较差影响观察;胶囊内镜观察存在一定概率性，起本身存在一定的视野盲区，而且由于运行轨迹和速度无法控制，无法对可疑部位进行反复观测;或者由于为了加快胶囊进入患者肠道，所以使用了加快肠道蠕动的药物，导致胶囊运行速度较快而不能观察到出血病灶。

4 结论

不明原因消化道出血已成为一种临床常见的病症，病变部位包括直肠、小肠和结肠部位。消化道出血患者生命容易受到威胁的原因是发病急或是出血部位不明导致诊断延误［2］。以前对消化道出血的诊断方法主要有胃镜检查、结肠镜检查、X射线钡餐检查等，目前又增加了新的无线内镜检查方法，再加上与术中内镜的配合，提高了对患者检查的准确度。通过本文中的一系列检查方法得出的结果可以发现，胶囊内镜的使用检查定位相对精确，诊断结果比较准确，值得临床广为推广和应用。

［1］ 曹红亮，刘爱华.急诊术中内镜在消化道大出血中的应用［J］.湖南医学，2010(19):76－77.

［2］ 萧疏东，戈之铮.胶囊内镜与推进式小肠镜诊断不明原因消化道出血的评价［J］.中华消化内镜杂志，2003，20(4):223－226.