肿瘤内科临床教学方法探讨

凌桂琴

(徐州医学院第二附属医院，江苏徐州221006)

近年来，恶性肿瘤已经成为我国居民首要死因，严重危害人民生命和健康。肿瘤研究的不断深入，使肿瘤学作为一门独立的学科，已成为医学专业学生必须掌握的重要课程之一。其中，肿瘤内科作为肿瘤学的重要分支，具有一般内科学的共性，还具有其自身特点，如跨多学科系统、与生物学相关密切、涉及较新的诊断技术和治疗方法。传统的临床教学方法已明显不能适应现代肿瘤内科发展的教学要求［1］。同时，肿瘤内科的教学课时往往偏少，而教学内容庞杂，教学难度较大。本文将探讨肿瘤内科临床教学方法。

1 传统的讲授教学法(lecture-based learning，LBL)

肿瘤内科学已成为临床肿瘤学的重要分支，但目前全国尚无统一规范的教学大纲及特定的专科教材。从教学内容上来说，肿瘤内科学教学内容分散在相关的基础医学、内科学、外科学、妇产科学、耳鼻喉科学及影像学等学科中讲授。因各门课程有其自身的教学特点，仅片面追求本学科的教学内容，学生无法对肿瘤学有整体认识，更无法系统理解各科肿瘤学内容之间的相互关系。

肿瘤内科的临床教学目的是培养学生的临床思维能力，使学生对肿瘤内科疾病的发生、发展、临床表现、检查方法以及诊治原则等各个方面有一个比较全面系统的认识，使学生能熟练掌握中肿瘤内科常见病和多发病的临床知识和相应的诊疗技术，从而掌握肿瘤的规范化治疗。因此在教学过程中需要求学生掌握肿瘤内科学专业特点的诊疗技术，如对治疗过程中的病情变化、肿瘤的远处转移、放疗及化疗的毒副作用、多系统与多器官之间的相互影响等方面，引导学生运用所学的病理学、生理学以及病理生理学等基础医学知识结合病人实际情况进行系统分析，提高学生分析问题和解决问题的能力，以及独立思考能力和逻辑思维能力［2］。

传统的LBL教学法是传统的填鸭式教学，以老师上大课讲授为主，教学手段单一且学习过程枯燥，学生被动的接受知识，使得自主学习意识差，老师单纯的讲解和分析病例，与临床脱节，也导致学生分析能力不足。学生缺乏学习主动性，影响教学效果，也不利于培养学生临床综合能力。

2 以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)

CBL教学法最早起源于古希腊罗马时代，又称为苏格拉底式教学法。20世纪初美国哈佛大学商学院成功运用和实施案例教学法，用这种方法培养了大量杰出的工商界骄子，使得案例教学法成为目前风靡全球的成功教育模式。具体的CBL教学法是指教师根据教学目标的需要，采用案例进行讲解及组织学生对案例进行研讨，引导学生从实际案例中学习、理解和掌握一般规律、原则、方法及操作实验技能，从而有效地将理论知识和实践技能相互结合的一种教学方法［3］。

在肿瘤内科的临床教学过程中，由教师给学生提出与教学内容密切相关的典型肿瘤病例，学生有针对性的具体分析、讨论、交流甚至辩论病例特点，还可以不断发现新问题，解答新问题，缩短了学习过程。学生所接触的病例来源于临床实践，提供真实的学习情景，提高学生的学习兴趣，激活学生的思维潜能，引发学生的情感体验，从而提高教学效果。通过课堂讨论，学生加深了对肿瘤理论知识的理解，同时，还可以锻炼学生分析问题解决问题的能力，归纳总结综合理解的能力，逻辑推理口头表达等多方面的能力。CBL教学法具有启发式，情景化，以及参与性等教学特征。

在肿瘤内科的临床教学过程中应用CBL教学法，有利于学生尽快实现从疾病到症状的书本思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，进而提高解决临床问题的能力，为以后开展临床工作打下良好的基础。但CBL教学在肿瘤内科的临床教学过程中也有其局限性。教师因学时限制，每次课能提供的案例个数有限，但在实际临床工作中患者个体之间存在差异，仅学习典型的有限病例，难免有失偏颇。因此，CBL教学法还需要结合其他教学手段来提高整体教学质量。

3 以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)

PBL教学法是以学生为中心的教学方法，1969年由美国神经病学教授Howard Barrows在加拿大Macmaster大学首创。PBL教学法对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力非常有效，已被全球知名医学院校广泛地应用于临床医学教学中，形成了PBL独特的课程、教学组织形式、教学过程和教学方法，构建成了一种不同于传统医学教育的新模式［3］。

在肿瘤内科的临床教学过程中应用PBL教学法，由教师根据肿瘤内科的教学内容结合病例提出问题，学生根据问题充分预习教材，查找相关临床资料，进行小组讨论，课上教师再分析病例提出问题，学生能积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，回答不足之处，再由其他同学或教师进行补充，最后教师对本节重点和学生回答模糊的问题做出小结。此教学法的特点是把枯燥的医学知识学习变为有意义的医学专题或临床问题情景学习，通过学生的自主探究和合作来解决肿瘤的临床问题，从而学习隐含在问题背后的医学知识，形成解决问题的临床思维和自主学习的能力。

在教学过程中以问题为中心展开讨论，促进师生间的互动交流，大大激发学生的自主学习兴趣，增强学生综合素质。PBL教学法是跨学科的教学方法，可以促进学生不断地思考，学生为解决问题需要查阅课外资料，归纳、整理所学的知识与技能，改变了传统的教学方法，让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通。PBL教学过程中教师慢慢“隐退”，仅在关键时刻起到点拨的作用，教师不再是唯一的知识库，而是知识建构的促进者、学科专家、信息的咨询者。据WHO统计报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式进行教学;而在美国，70%的医学院校已不同程度地采用 PBL 教学法［4］。

4 CBL联合PBL的综合教学法

肿瘤内科的临床教学内容分为理论课学习和临床见、实习两阶段。在教学过程中，联合应用PBL教学法和CBL教学法，充分发挥两种教学方法的优势，能明显提升教学效果。

在肿瘤内科的临床教学过程中，CBL教学法的关键在于教师要根据教学内容选择合适典型的肿瘤病例。根据典型病例的特点，将肿瘤的基础理论与临床基本技能结合起来。典型的临床病例意味着CBL教学已经成功了一半，它能活跃课堂气氛，使学生对肿瘤的理论知识记忆深刻。选择病例一般遵循以下几个原则:①选用肿瘤内科收治的临床常见、多发的病例。如肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、食道癌、鼻咽癌、肾癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等;②选择学生亲自接触过的病例近期的临床案例;③选择具有完善的实验室、影像等辅助检查的资料、图片的病例，使疾病的症状、体征对学生具有启发性;④选择诊疗过程记录较为详实的病例，学生能运用所学的肿瘤相关知识，能初步正确推断出结论［5］。而在肿瘤内科的临床教学过程中的PBL教学法，教师提出一个合适的问题是决定整个教学过程成功重要的因素。教师所提出的问题包括以下两点:①根据教学内容提出一个基础的问题，这个层次的问题涉及较多的理论知识和技能，可以在教科书中找到相应的解释或部分答案;②提出具体细化的复杂问题，这个层次的问题涉及相对较少的理论知识，但需要通过查阅文献才能综合给出恰当的答案，而且没有固定内容的或唯一的答案。教师提出的问题，既能体现教学过程的系统性、相关性和开放性，又能体现教学内容的真实性、实用性和有效性。

PBL教学的特点是培养学生开放式探究、独立学习和终身学习、团队合作及批判性思维能力的发展。而CBL教学的特点是通过教师事先准备典型病例，引导学生探索问题、发现问题和解决问题。从教学方法上看，CBL教学有其局限性，课上只能完成典型病例的分析;而PBL教学要求学生在课外查阅相关的临床资料，教师总结学生解答的问题，在课堂教学时重点讲解学生未能解决的问题。肿瘤内科临床教学的目的是要培养学生成为具有临床思维、运用肿瘤理论知识解决实际问题的能力。在实践临床教学中，将CBL与PBL教学法结合起来使其成为最佳的教学手段。

总而言之，在肿瘤内科的临床教学过程中，将CBL与PBL教学法两者有机结合起来，努力把每种教学方法的作用发挥到最大，才能充分发挥学生的主观能动性，将枯燥的肿瘤理论学习转化为具体的临床病例和问题学习，提高肿瘤内科的临床教学效果。

［1］ 万德森.临床肿瘤学［M］.3版.北京:科学出版社，2010:50.

［2］ 张效云，董明纲，刘洁.浅谈PBL教学模式［J］.张家口医学院学报，2002，19(3):80.

［3］ McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38(8):859-867.

［4］ Cohen-Schotanus J，Muijtjens AM，Schönrock-Adema J，et al.Effects of conventional and problem-based learning on clinical and general competencies and career development［J］.Med Educ，2008，42(3):256-265.

［5］ 杨静悦，高琳，孙飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用［J］.临床医学教学研究，2012，14(73):526-529.